La Ley de Asignaciones Consolidadas promulgada incluye varias disposiciones relacionadas con el cuidado de la salud

El 27 de diciembre del 2020, el presidente Trump promulgó un paquete de financiamiento gubernamental de $1.4 billones (la Ley de Asignaciones Consolidadas del 2021) y una ley de ayuda para el COVID-19 por $900,000 millones que proporcionaba asistencia crítica para la pandemia y una extensión del financiamiento gubernamental hasta septiembre del 2021. La Ley de Asignaciones Consolidadas del 2021 (en inglés) [PDF] incluye una cantidad de disposiciones relacionadas con el cuidado de la salud. Esta actualización aborda dos de esas disposiciones: la finalización de la facturación inesperada de servicios de emergencia e involuntarios fuera de la red y el requisito de nuevos informes de los planes de salud con respecto al gasto en medicamentos recetados.

Ley contra Facturas Médicas Inesperadas: el fin de las facturas médicas inesperadas

Para los planes de salud individuales y de grupo, con vigencia para los años del plan que comienzan el 1 de enero del 2022, la Ley contra Facturas Médicas Inesperadas pone fin a las facturas médicas inesperadas al mantener la indemnidad del paciente ante el cuidado fuera de la red (OON, por sus siglas en inglés) que cumpla con ciertos criterios (servicios de emergencia o ciertas situaciones que no sean de emergencia en las cuales los pacientes no tienen la posibilidad de elegir un proveedor dentro de la red) y servicios de ambulancia aérea. Esto significa que los pacientes solo serán responsables de las cantidades de costos compartidos dentro de la red aplicables por los servicios OON recibidos.

La legislación requiere que los planes de salud hagan pagos a los proveedores OON después de que se envíe una factura aplicable, pero no especifica la cantidad del pago inicial ni los requisitos relacionados con los reclamos. Si los proveedores disputan el pago realizado, el plan y el proveedor entrarán en un período de 30 días de negociación abierta para resolver el reclamo. Si la negociación requerida no tiene éxito, cada una de las partes puede iniciar un proceso de arbitraje “tipo béisbol” (llamado “resolución independiente de disputas”) en el cual el árbitro seleccionará uno de los mejores ofrecimientos finales presentadas por cada parte. El árbitro puede considerar una amplia variedad de información relevante al determinar un monto final de reembolso al proveedor, pero se le prohíbe considerar los cargos facturados del proveedor, lo que incluye las tarifas o los cargos usuales y acostumbrados o los pagados por programas públicos, como Medicare, Medicaid, TRICARE o cualquier programa de beneficios estatal.

En circunstancias limitadas, los proveedores OON de todos modos pueden facturar el saldo a los pacientes si les notifican sobre su condición en la red y les dan un estimado de los cargos 72 horas antes de proporcionar los servicios, y el paciente otorga su consentimiento.

Precio y transparencia de la red de proveedores

La Ley contra Facturas Médicas Inesperadas incluye disposiciones adicionales destinadas a ayudar a los pacientes a entender sus posibles responsabilidades por los costos del cuidado, así como la condición en la red de los proveedores. Para los años del plan que comienzan el 1 de enero del 2022, se requiere que los planes de salud individuales y de grupo:

• Brinden a los pacientes una Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) anticipada para los servicios o artículos programados al menos tres días antes del tratamiento.
  • La EOB anticipada debe incluir (1) la condición en la red del proveedor y/o centro, (2) la tarifa contratada basada en los códigos de facturación/diagnóstico enviados por el proveedor (para los proveedores dentro de la red solamente) y (3) estimados de buena fe de los costos compartidos del paciente.
• Ofrezcan una herramienta de comparación de precios y pongan la información a disposición por teléfono.
• Mantengan directorios en línea de la red de proveedores actualizados.

Requisitos de informes sobre beneficios de farmacia y costos de medicamentos

La Ley de Asignaciones Consolidadas del 2021 también estipula un nuevo requisito de informes para los planes de salud individuales y de grupo. A más tardar a partir de un año después de la promulgación de la ley y antes del 1 de junio de cada año posteriormente, los planes de salud deben presentar información sobre los costos médicos de los planes y los gastos en medicamentos recetados a las Secretarías de los Departamentos de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés), Trabajo y Tesoro.

Dicha información debe incluir lo siguiente:

• Los 50 medicamentos recetados de marca que las farmacias dispensan con más frecuencia por reclamos pagados por el plan y la cantidad total de reclamos pagados por cada uno de esos medicamentos.
• Los 50 medicamentos recetados más costosos con respecto al plan por gasto anual total y el monto anual gastado por el plan para cada uno de esos medicamentos.
• Los 50 medicamentos recetados con el mayor aumento en los gastos del plan durante el año del plan anterior al año del plan sujeto al informe y, para cada uno de esos medicamentos, el cambio en los montos gastados por el plan o la cobertura en cada uno de esos años del plan.
• El gasto total en servicios para el cuidado de la salud, lo que incluye (1) los costos de hospital, proveedores de cuidado de la salud y servicios clínicos, desglosados por cuidado primario y cuidado de especialidad; (2) los costos de medicamentos recetados; y (3) otros costos médicos, entre ellos, los servicios de bienestar.
• Cualquier impacto en las primas por reembolsos, cargos u otras compensaciones pagadas por los fabricantes de los medicamentos al plan o sus administradores o proveedores de servicios, lo que incluye los montos pagados por cada clase terapéutica de medicamentos y los montos pagados por cada uno de los 25 medicamentos que generaron la mayor cantidad de reembolsos y otro tipo de compensación durante el año del plan.
• Cualquier reducción en las primas y los costos de desembolso asociados con reembolsos, cargos u otro tipo de compensación.
• La prima mensual promedio pagada por los empleadores en nombre de las personas inscritas, según corresponda, y aquella pagada por los inscritos.

El HHS luego debe publicar un informe de las tendencias totales de precios de los medicamentos recetados y el impacto de ese gasto en las primas. Se espera que este primer informe se publique 18 meses después del envío de los informes de los planes de salud iniciales. Los informes posteriores se publicarán cada dos años.

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