Historia exitosa del comportamiento de los consumidores

El desafío

• Ahorrar $7 millones
• Mejorar la situación financiera de su fondo fiduciario de beneficios sin afectar el costo para miembros significativamente
• Convertirse en mejores consumidores del cuidado de la salud y formar parte de la solución

Datos sobre la población

• 17,000 clientes de Cigna Healthcare^SM
• Múltiples ubicaciones
• Autofinanciado

Cómo lo hicimos

A fines de 2011, los profesionales del plan del Fondo se acercaron al equipo de cuentas de Cigna Healthcare para solicitar asesoramiento que les ayude a mejorar la situación financiera de su fondo fiduciario de beneficios.

Para no afectar los costos de los miembros, los profesionales del plan y Cigna Healthcare acordaron enfocarse en cambios de diseño del plan basados en el valor, concentrándose en estrategias comprobadas de Cigna Healthcare, tales como enseñarles a los miembros cómo contratar proveedores de cuidado de la salud más asequibles, además de cómo y cuándo participar en programas de apoyo clínico disponibles para ellos. Las iniciativas conforme a estas prioridades se usarían para impulsar los ahorros en costos necesarios para el fondo fiduciario de beneficios.

El equipo de Cigna Healthcare identificó oportunidades de patrones de uso específicos y ofreció recomendaciones para enseñarles a los miembros cómo ser mejores consumidores del cuidado de salud, además de modificaciones en el diseño del plan para incentivar a los miembros a tomar mejores decisiones de cuidado de la salud.

Se implementaron iniciativas de promoción y educación de los miembros para abordar las siguientes oportunidades de patrones de uso:

• Crear una relación con un médico de cuidado primario versus autorreferirse a especialistas
• Capacidades y ubicaciones de proveedores de cuidado de urgencia
• Uso adecuado de la sala de emergencias
• Importancia del uso del beneficio de cuidado preventivo recientemente disponible
• Mejor manejo de enfermedades crónicas
• Abordar los desafíos del estilo de vida

Una llamada a la acción

El presidente del sindicato hizo una llamada a la acción dirigida a los miembros: convertirse en mejores consumidores del cuidado de la salud y formar parte de la solución.

El equipo de clientes de Cigna Healthcare respondió a la solicitud del Fondo en relación con las soluciones de ahorros a través de una serie de acciones prácticas:

1. Agregar Personal Health Solutions Plus (PHS+), un enfoque para un mejor uso y administración del cuidado.
2. Cambiar el deducible/copago/desembolso máximo.
3. Implementar Cigna Care Network^® y copagos nivelados para fomentar las visitas a médicos de cuidado primario y especialistas de alto desempeño
4. Usar la Lista de medicamentos con receta (PDL, por sus siglas en inglés) de Cigna Value para impulsar un plan de costos más bajos para el Fondo y, al mismo tiempo, mantener un programa de farmacia clínicamente completo para el miembro.
5. Modernizar el plan de farmacia: agregar Cigna Value Pharmacy, el tratamiento escalonado y la administración del tratamiento con narcóticos.
6. Cambiar por una metodología de cargo máximo reembolsable basada en Medicare para contener los costos de reclamos fuera de la red.
7. Iniciar un programa de comunicaciones sólido que incluya campañas de dirección hacia proveedores específicos.

El poder de la solidaridad

La capacidad del sindicato de aprovechar su confianza y credibilidad con sus miembros le permitió solidarizarse rápidamente en cómo tomar mejores decisiones sobre el cuidado de la salud.

A fines de 2013, el Fondo había superado su objetivo de ahorros de $7 millones. Prácticamente cada modificación del plan generó ahorros. Las más notables fueron las siguientes reducciones de 2012:

• Ahorros de $4 millones con el Plan Cigna Healthcare Pharmacy.
• Ahorros de $600,000 con la certificación previa para pacientes ambulatorios de 1,838 personas.
• Ahorros de $2.9 millones con el fomento de la salud/administración del cuidado.
• Ahorros de $2.4 millones con MRC2.

Los líderes del sindicato elaboraron y pusieron en práctica una campaña de comunicación que incluyó una lista de acciones específicas que los miembros debían implementar. Trabajaron incansablemente para lograr la comunicación a través de diferentes medios. El plan del sindicato tuvo objetivos claros y métricas que permitían medir el éxito de lo que pedían.

Fomento de la salud y administración del cuidado

Cigna Healthcare participa activamente con miles de miembros del Fondo y sus familias a través de la administración de casos, las evaluaciones de salud, la consejería en línea y la educación sobre bienestar. PHS+ ayuda a los participantes a acceder a los servicios más adecuados para ellos. Gracias a las mejoras en la certificación previa y la administración de casos, los costos del Fondo disminuyeron y, además, los miembros evitaron procedimientos innecesarios.

• La certificación previa para pacientes ambulatorios impactó a más de 1,800 personas.
• Se evitaron 364 resonancias magnéticas innecesarias.
• Las admisiones de pacientes internados por cada 1,000 personas disminuyeron un 11%.
• Los días de estadía en el hospital por cada 1,000 personas disminuyeron un 16%.
• Aumentó el cuidado preventivo.

Cigna Care Network

Desde que se ofrece Cigna Care Network (CCN) a los miembros activos que residen en áreas de servicio de CCN, las visitas a la CCN aumentaron un 250%.

• Las visitas al consultorio de cuidado primario aumentaron un 4.5%.
• Los costos por visita a especialistas disminuyeron un 28%.
• Los proveedores de CCN representaron un 55% de los gastos en 2012 en comparación con un 28% en 2011.

Farmacia

Después de que el Fondo implementó la PDL de Cigna Value, el tratamiento escalonado, los módulos clínicos mejorados, la administración del tratamiento con narcóticos y un cambio en el diseño del plan, los resultados comenzaron a ser evidentes:

• El uso de medicamentos genéricos con receta aumentó de un 74.4% a un 83%.
• Se identificaron 108 personas con múltiples recetas de narcóticos/sustancias controladas. Después de la intervención, los costos por miembro disminuyeron un 51%. El 43% de los ahorros estuvo relacionado con ahorros en costos médicos.

Resultados

Los costos de desembolso de los miembros se redujeron, el fondo fiduciario de beneficios goza de estabilidad financiera, las reservas del Fondo están en alza y los miembros son consumidores más informados y están más involucrados con el cuidado de la salud, lo que ayudará a impulsar una tendencia más favorable en los costos de ahora en adelante.