Política de resolución de disputas de California

En California, los proveedores de cuidado de la salud pueden optar por iniciar una resolución de disputas una vez que se han agotado las instancias de apelación, o en caso de que el asunto no esté relacionado con un reclamo.

Para iniciar una disputa, los proveedores de cuidado de la salud de California deben presentar su solicitud por escrito dentro de los 365 días calendario posteriores a la fecha inicial de la notificación de pago o denegación, o bien, si la apelación se refiere a un pago ajustado, dentro de los 365 días calendario posteriores a la fecha del ajuste.

1. Llena la Solicitud de revisión de pagos al profesional de cuidado de la salud [PDF]. El formulario ayudará a documentar en detalle las circunstancias de la solicitud de apelación y a asegurar la revisión sin demora de la apelación. Los formularios deben completarse en su totalidad y seleccionarse el casillero que indique la razón de la apelación. Los tipos de apelaciones están disponibles en la National Reference Guide, disponible en el portal de CignaforHCP.
2. Reúne la documentación de respaldo necesaria, enumerada en Health Care Professional Dispute Resolution Request - CA HMO [PDF]¹, que incluye lo siguiente:
   1. El reclamo original (si no fue presentado anteriormente)
   2. La Explicación de pagos (EOP, por sus siglas en inglés)
   3. Las apelaciones con un componente clínico deben incluir un escrito con la descripción, un informe operativo e historial médico.
3. Envía las apelaciones a:
   Cigna HealthCare of California, Inc.
   National Appeals Unit
   PO Box 188011
   Chattanooga, TN 37422
4. Los proveedores de cuidado de la salud recibirán una notificación de las resoluciones de disputas de los productos PPO, EPO y Open Access Plus dentro de los 75 días hábiles luego de recibir la disputa original. Si se aprueba, la Explicación de pagos servirá como notificación de la resolución. Si la decisión inicial sobre el pago se ratifica, los proveedores de cuidado de la salud recibirán una carta en la que se describirán los derechos adicionales, si corresponde.
5. Cigna Healthcare^SM enviará una carta acusando recibo de una disputa de HMO y POS de California dentro de los 15 días hábiles posteriores a la recepción en el apartado postal designado para recibir las disputas del proveedor de cuidado de la salud de Cigna HealthCare of California, Inc. Además, los proveedores de cuidado de la salud recibirán una carta de determinación que indicará la resolución de la disputa, la explicación de la resolución y el monto del pago adicional, si corresponde. Cigna Healthcare enviará esta carta de determinación dentro de los 45 días hábiles luego de recibir una disputa de Cigna HealthCare of California, Inc.

Excepciones

• Si bien los miembros pueden optar por apelar las disputas de pagos de los no proveedores directamente a Cigna Healthcare, puedes apelar en su nombre.
• Cuando se determine que se cometió un error al procesar un reclamo (es decir, no de acuerdo con el contrato y/o una póliza), se hará un seguimiento y procesamiento del caso como un ajuste de reclamo más que como una disputa del proveedor de cuidado de la salud, a menos que el proveedor de cuidado de la salud presente la solicitud de ajuste después de que el pago haya sido ajustado anteriormente dos veces.
• Para disputas que involucren a clientes de Connecticut General Life Insurance Company y The Cigna  Group^SM Health and Life Insurance Company en el estado de California, Cigna Healthcare tiene un proceso de nivel único para disputas sobre asuntos de pagos posteriores al servicio. Esto incluye a los clientes de los productos PPO, EPO, Open access Plus, HMO y POS. Este proceso de disputas se aplica a los proveedores de cuidado de salud contratados y a los no participantes (no contratados) que apelen en nombre del cliente. Si no estás satisfecho con esta decisión, revisa las disposiciones sobre la resolución de disputas del Contrato del proveedor de cuidado de la salud y/o los requisitos del programa de Cigna HealthCare of California, Inc. Las solicitudes de resolución alternativa de disputas deberán presentarse dentro del año a partir de la fecha de esta carta, sujeto a la ley vigente y a tu acuerdo del proveedor de cuidado de la salud.
• Si un proveedor de cuidado de la salud apela 100 o más reclamos en una sola presentación, se requerirá una hoja de cálculo Excel electrónica que enumere cada reclamo en forma individual, junto con copias impresas de los reclamos (si no se presentaron anteriormente) y la documentación de respaldo pertinente (debidamente numerada). Para obtener más información sobre los requisitos para presentar disputas, comunícate con el representante de servicios para proveedores de cuidado de la salud. Cuando una gran cantidad de denegaciones de reclamos se someten a revisión al mismo tiempo ("proyectos de reclamos"), no serán consideradas automáticamente como disputas del proveedor de cuidado de la salud. A estas solicitudes de revisión se les da seguimiento como disputas si Cigna Healthcare determina que el pago original se realizó de acuerdo con el contrato y las políticas de Cigna Healthcare.

Más sobre apelaciones 

Cómo presentar apelaciones

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¹ El formulario de la HMO de California titulado Health Care Professional Dispute Resolution Request - CA HMO [PDF], si bien no se requiere, está disponible para ayudar a preparar la documentación para una solicitud de apelación.