Transparencia en la cobertura de un plan de salud calificado (QHP)

Esta es información importante. Si vas a un proveedor fuera de la red, podrías pagar más. Los proveedores fuera de la red no tienen contrato con Cigna Healthcare en el momento en que recibes sus servicios. Entre estos proveedores se encuentran médicos, hospitales, clínicas, farmacias y laboratorios.
Además, algunos planes de salud no cubren los servicios proporcionados por proveedores fuera de la red, excepto:

• En el caso de una emergencia médica, según lo define tu plan.
• Cuando los servicios médicamente necesarios no están disponibles por parte de un proveedor dentro de la red.

Consulta los documentos del plan para obtener información importante sobre tus beneficios.

Servicios fuera de la red que no sean de emergencia

Tu plan de salud no cubre servicios que no sean de emergencia de un proveedor fuera de la red. Pagarás una mayor parte del costo compartido por estos servicios de lo que pagarías por los mismos servicios ofrecidos por un proveedor dentro de la red. Esto puede incluir el deducible, coseguro y otros montos de desembolso.

Además, es posible que tengas que pagar la diferencia entre lo que tu plan permite y el monto facturado por el proveedor. Esto se llama Facturación del saldo. La Facturación del saldo es la diferencia entre el cargo del proveedor fuera de la red y la cantidad permitida por nuestros servicios.

• Por ejemplo, si el cargo del proveedor fuera de la red es $100 y nuestra cantidad permitida es $70, el proveedor te puede facturar los $30 restantes.

Un proveedor dentro de la red no puede facturarte la diferencia entre su cargo y nuestra tarifa negociada.

• Por ejemplo, si el cargo del proveedor dentro de la red es $100 y nuestra tarifa negociada es $70, el proveedor no puede facturarte los $30 restantes.

Cómo se paga tu factura cuando visitas a un proveedor dentro de la red

Cuando visites a un proveedor dentro de la red, muestra tu tarjeta ID y paga cualquier copago requerido. Después de tu visita, el proveedor nos enviará una factura. A esta factura la llamamos reclamo. Procesaremos el reclamo de acuerdo con los términos de tu plan de seguro y cualquier pago pendiente se le hará directamente al proveedor.

Cómo se paga tu factura cuando visitas a un proveedor fuera de la red

Cuando visites a un proveedor fuera de la red, muestra tu tarjeta ID y pregúntale al proveedor si le facturarán a tu compañía de seguros. Es posible que los proveedores fuera de la red acuerden enviar una factura en tu nombre, aunque no están obligados a hacerlo. A esta factura la llamamos reclamo. Procesaremos el reclamo de acuerdo con los términos de tu plan de seguro. Si lo autorizas, cualquier pago pendiente se le hará directamente al proveedor. De lo contrario, cualquier pago pendiente se te hará a ti.

Si tu proveedor no acepta enviar una factura en tu nombre, deberás enviar un formulario de reclamo completado y una factura detallada a la dirección que aparece en tu tarjeta ID. Visita el sitio web myCigna^® para solicitar una tarjeta ID médica.

También puedes llamar al servicio al cliente al número que aparece en tu tarjeta ID para obtener información sobre cómo enviar un reclamo.

Esta es información importante. Para pagar un reclamo, Cigna Healthcare debe recibir el reclamo antes de una fecha determinada.

• Cigna Healthcare debe recibir los reclamos médicos en el transcurso de 15 meses (18 meses para los residentes de North Carolina) a partir de la fecha del servicio original, excepto en caso de una incapacidad legal.
• Cigna Healthcare debe recibir los reclamos de visión de pediatría en el transcurso de 12 meses (15 meses para los residentes de Tennessee) a partir de la fecha del servicio original, excepto en caso de una incapacidad legal.

Formularios de reclamo

Accede a los formularios de reclamos requeridos para asuntos médicos, de salud del comportamiento, de farmacia, dentales y de la visión.

• Envía por correo los formularios de reclamos completados y las facturas originales detalladas a Cigna Healthcare. Envíalos a la oficina de reclamos de Cigna Healthcare que aparece en tu tarjeta ID.
• Recibirás una Explicación de beneficios una vez que se procese tu reclamo.
• Si no puedes encontrar un formulario de reclamo o necesitas ayuda, llama al servicio al cliente. El número gratuito es 1 (800) Cigna24 (1 (800) ‍244-6224).

Dirección postal para formularios de reclamos

Usa la dirección postal que aparece en tu tarjeta ID.
Cigna Healthcare Claims
PO Box 188061
Chattanooga, TN 37422-8061

¿Qué es un período de gracia?

Para mantener vigente tu cobertura de seguro de salud, debes pagar la factura mensual. A esto le llamamos el pago de primas. Si no pagas la factura mensual, entonces hay un período de gracia. Aún tienes cobertura durante el período de gracia. Un período de gracia es un período de tiempo breve después de la fecha de vencimiento de tu prima.

Si tu reclamo no se aprueba o es denegado, se denomina pendiente.

Tu acuerdo de póliza/servicio incluye información específica sobre el período de gracia de tu plan.

Período de gracia estándar

Si compraste tu plan y NO calificas para recibir ayuda financiera federal:

• El período de gracia es de 31 días (10 días en Mississippi y North Carolina). Mientras se haya hecho el pago inicial de la cobertura y el plan esté activo, tienes 31 días para pagar tu factura o la prima. La cobertura seguirá vigente durante el período de gracia.
• Si no pagas tu prima dentro del período de gracia aplicable, tu cobertura puede ser rescindida (o cancelada). La rescisión de tu cobertura resultará en la denegación de todos los reclamos pendientes y, si los pagos de reclamos exceden el total de las primas pagadas, es posible que los reclamos pagados por Cigna Healthcare sean denegados retroactivamente.

Período de gracia con créditos fiscales de la prima anticipados

Si compraste tu plan en un Mercado/Intercambio federal o estatal Y calificas para recibir asistencia financiera federal y recibes créditos fiscales de la prima anticipados:

• El periodo de gracia es de 3 meses consecutivos. Mientras se haya hecho el pago inicial de la cobertura y el plan esté activo, tienes 3 meses para pagar tu factura o la prima. La cobertura seguirá vigente durante el período de gracia.
• Servicios recibidos durante el periodo de gracia. Si recibes servicios durante el periodo de gracia y recibes créditos fiscales de la prima anticipados:
  • Cigna Healthcare pagará los reclamos de los servicios cubiertos durante los primeros 30 días del período de gracia.
  • Cigna Healthcare no pagará por los servicios cubiertos recibidos durante el segundo y tercer mes del período de gracia a menos o hasta que se haya pagado la prima.

Si no pagas la prima dentro del período de gracia, tu cobertura puede ser rescindida (o cancelada). La rescisión de tu cobertura resultará en la denegación de todos los reclamos pendientes y, si los pagos de reclamos exceden el total de las primas pagadas, es posible que los reclamos pagados por Cigna Healthcare sean denegados retroactivamente.

¿Fuiste a un proveedor y tu reclamo fue denegado?

¿Fuiste a un proveedor y Cigna Healthcare pagó tu reclamo, pero luego fue denegado?

Recibirás una Explicación de beneficios que detallará cómo se encargó Cigna Healthcare de tu reclamo. Si tu reclamo no se pagó, la Explicación de beneficios te indicará la razón por la que fue denegado.

Tienes derecho a apelar cuando un reclamo no se paga. Los derechos y plazos de apelación pueden variar en cada estado. Tu póliza incluirá información completa sobre tus derechos de apelación y queja.

Un reclamo denegado significa que Cigna Healthcare no pagará por los servicios que recibiste.

Una denegación retroactiva es un reclamo pagado por Cigna Healthcare y posteriormente denegado, que requiere que pagues los servicios.

Una denegación retroactiva puede darse por los siguientes motivos:

• Problemas de elegibilidad
• Servicio(s) que se determinó que no está(n) cubierto(s) por tu póliza
• Rescisión (o cancelación) de la cobertura

Modos de evitar reclamos denegados:

• Paga tu prima mensual a tiempo.
• Presenta tu tarjeta ID cuando recibas servicios. Asegúrate de que tu proveedor tenga información actualizada sobre tu seguro.
• Si el plan lo requiere, permanece dentro de la red.
• Si el plan lo requiere, obtén la autorización previa

Qué hacer si tu reclamo es denegado retroactivamente:

• Cigna Healthcare te notificará por escrito acerca de tus derechos de apelación.
• Para obtener asistencia adicional, llama al Servicio al cliente al 1 (800) Cigna24 (1 (800) ‍244-6224).

Obtén más información sobre apelaciones y quejas.

Residentes de Arizona: obtén más información sobre apelaciones y quejas.

Cómo conseguir un reembolso si pagaste de más por tu seguro

Si te excediste en el pago de tu prima del seguro, es posible que califiques para un reembolso. Si crees que te excediste en el pago, nuestro departamento de inscripciones y facturación puede ayudarte. Llama al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID si tienes preguntas sobre el pago de tu prima y el posible reembolso.

¿Necesitas aprobación antes de una hospitalización no urgente o para recibir cuidados ambulatorios?

Es posible que necesites recibir nuestra aprobación antes de una hospitalización o de recibir cuidados ambulatorios. Esta aprobación también se llama autorización previa.

• Cigna Healthcare revisa las pautas médicas y tu condición médica para asegurarse de que tengas una necesidad médica para los servicios.
• Para recibir la aprobación, tú o tu proveedor deben llamarnos al menos cuatro días hábiles (lunes a viernes) antes de la fecha en que planeas realizar el procedimiento o usar el servicio.
• Cigna Healthcare responderá a tu solicitud en el transcurso de 10 días calendario (15 días calendario en Arizona e Indiana) si se recibe toda la información necesaria para tomar una decisión. Si la solicitud es urgente, Cigna Healthcare responderá en el transcurso de 72 horas.
• Debes recibir la aprobación antes de que te admitan o recibas tratamiento. De lo contrario, Cigna Healthcare revisará los servicios después de que los recibas. Si descubrimos que el servicio no era médicamente necesario, es posible que tengas que pagarlo o podrías tener una penalidad. Si ya recibiste el servicio, Cigna Healthcare responderá a tu solicitud en el transcurso de 30 días calendario.

Ten en cuenta que revisaremos las admisiones o los cuidados de emergencia después de que los recibas para determinar si los servicios eran médicamente necesarios y urgentes.

¿Qué es una necesidad médica?

Un servicio es médicamente necesario si es apropiado y necesario para el tratamiento de tu condición médica. El servicio también debe ser coherente con las buenas prácticas médicas.

Recibe aprobación (o autorización previa) para:

• Admisión como paciente internado. Se necesita aprobación para la admisión y estadía continua en el hospital.
• Ciertos procedimientos y servicios ambulatorios

Para verificar la aprobación o autorización previa, puedes:

• Llamar a Cigna Healthcare al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID o
• Visitar www.mycigna.com, en la sección "Cobertura/Autorizaciones médicas"

Cómo obtener la aprobación previa:

• Si tienes un proveedor dentro de la red, el proveedor debe obtener la aprobación.
• Si tienes un proveedor fuera de la red, tú debes conseguir la aprobación.
• Puedes solicitar la aprobación para ti o para un familiar. Llama al servicio al cliente al número de teléfono que aparece en tu tarjeta ID.

Medicamentos con receta cubiertos

Tu plan de seguro de salud tiene su propia lista de medicamentos cubiertos, también llamada “Lista de medicamentos con receta”. El monto cubierto de tus medicamentos depende de tu plan, del medicamento y del estado donde vives.

Para conocer qué medicamentos están cubiertos por tu plan, usa la herramienta de búsqueda de medicamentos y selecciona el estado donde vives.

Autorización previa para medicamentos con receta

Algunos medicamentos con receta y suministros relacionados podrían necesitar autorización previa de Cigna Healthcare. Esto significa que tenemos que aprobar la cobertura antes de que tu médico pueda recetarlos.

Excepciones para medicamentos con receta no cubiertos por tu plan de seguro

A veces, nuestros miembros necesitan acceder a medicamentos que no están en la lista de medicamentos. El miembro o el médico que receta los medicamentos pueden solicitar que hagamos una excepción para cubrir un medicamento. Hay un proceso para solicitar una excepción de un medicamento con receta. Encontrarás información sobre el proceso de excepción de un medicamento con receta a continuación y también en la sección de beneficios de medicamentos con receta del acuerdo de la póliza/servicio, o usa la herramienta de búsqueda de medicamentos.

El miembro o el médico que receta los medicamentos pueden enviarnos la solicitud de excepción de un medicamento. Para ello, debe completar y enviar el Formulario de reclamo de medicamentos con receta de Cigna Healthcare [PDF] en línea (myCigna.com) o imprimir y completar el formulario y enviárnoslo por correo.

Cómo completar el formulario de farmacia para una solicitud de autorización previa o excepción:

Para recibir una respuesta oportuna a tu solicitud de autorización previa o excepción:

• Completa en su totalidad un Formulario de reclamo de medicamentos con receta.
• Escribe tu número de ID y el número de plan en el formulario de reclamo.
• Asegúrate de tener como referencia tu tarjeta ID.

Cigna Healthcare procesará tu solicitud en:

• 24 horas para una solicitud acelerada
• 72 horas para una solicitud no acelerada (2 días hábiles para residentes de Tennessee)

Para solicitar una revisión acelerada por una situación urgente, selecciona la opción "Solicitar revisión acelerada" en el Formulario de solicitud.

Formularios para farmacias

Cigna Healthcare cubrirá una receta si la necesitas durante una emergencia y una farmacia participante no la puede surtir en un tiempo razonable. La receta se cubrirá al mismo nivel de beneficio que con una farmacia participante.

Cigna Healthcare revisa inicialmente la solicitud de excepción a través del proceso de revisión de excepciones a la lista de medicamentos con receta. Si no estás de acuerdo con nuestra decisión sobre tu reclamo de medicamentos, puedes pedirnos que lo evaluemos nuevamente. Solo presenta una apelación por escrito. En la apelación, cuéntanos por qué los medicamentos con receta o suministros relacionados deberían estar cubiertos.

Obtén más información sobre apelaciones y quejas

Si tienes preguntas sobre excepciones o autorizaciones previas, llama al servicio al cliente de Cigna Healthcare al número que aparece en tu tarjeta ID. Si aún no estás satisfecho después de completar el proceso de apelaciones internas, tú o tu representante pueden solicitar una revisión independiente por parte de una organización de revisiones externas. La decisión del revisor externo es vinculante para Cigna Healthcare, pero no para ti. Puedes solicitar más información acerca de un revisor externo independiente, comunicándote con el servicio al cliente de Cigna Healthcare al número que aparece en tu tarjeta ID.

Reclamos y servicio al cliente

Los formularios de reclamo de medicamentos están disponibles enviando una solicitud por escrito a:

Reclamos de farmacia minorista:
Cigna Healthcare Pharmacy Service Center
P.O. Box 188053
Chattanooga TN 37422-8053

Reclamos sobre pedidos de farmacia por correo:
Express Scripts
P.O. Box 66301
St. Louis MO 63166-6301

Como parte de tu plan, estamos a tu servicio. Si tienes preguntas sobre tus medicamentos, comunícate con nosotros. Tenemos información sobre efectos secundarios y sobre la interacción entre algunos medicamentos. También podemos indicarte cómo manipularlos o almacenarlos. Simplemente llama a los servicios de Cigna Healthcare Specialty Pharmacy^SM al .

¿Cómo sabes si Cigna Healthcare pagó un reclamo?

El consultorio de tu médico envía un reclamo de pago a Cigna Healthcare después de que visitas a tu médico o recibes otro tipo de atención médica.

Si tu proveedor no envía un reclamo en tu nombre, debes enviar un formulario de reclamo completado y una factura detallada a la dirección que aparece en tu tarjeta ID.

Una vez que se procese el reclamo, Cigna Healthcare te dará una Explicación de beneficios (EOB). Te enviamos este documento para explicarte qué tratamientos y/o servicios médicos se pagaron. Te indica cómo se pagó tu reclamo, incluyendo el monto que se pagó y a quién. Es sencillo y claro, para que puedas ver lo que se envió, lo que se pagó y lo que debes.

Las EOB están disponibles para que las consultes en línea en www.mycigna.com durante hasta dos años. Además, encontrarás:

• Un desglose de elementos de tu visita de cuidado de la salud con una página de detalles del reclamo en un formato fácil de leer.
• El monto que has pagado para el deducible del plan y los límites de desembolso.
• Una página de resumen con el monto ahorrado y la cantidad que debes.

Para obtener más información:

• Guía para las EOB de Cigna Healthcare [PDF]
• La EOB también incluye un glosario de las palabras y los términos usados.

Recuerda guardar tus EOB para fines tributarios y como un registro de las fechas y los servicios para el cuidado de la salud.

¿Qué ocurre si estás asegurado por otra compañía?

Cuando dos planes cubren el mismo servicio, pueden coordinar beneficios. Esto es así para que ningún plan duplique el pago del otro. Las normas de la coordinación de beneficios pueden variar según el estado. Consulta tu póliza para obtener más información sobre la “Coordinación de beneficios”.

Esta es información importante. Si visitas a un dentista u otro proveedor fuera de la red, podrías pagar más por los servicios.

• Los dentistas fuera de la red no tienen un contrato con Cigna Healthcare en el momento en que recibes los servicios.
• Los dentistas fuera de la red no ofrecen cargos con descuento a los clientes de Cigna Healthcare.

Es posible que tengas que pagar la diferencia entre lo que tu plan permite y el monto facturado por el dentista. Esto se llama Facturación del saldo. La Facturación del saldo es la diferencia entre el cargo del dentista fuera de la red y nuestra cantidad permitida por los servicios.

• Por ejemplo, si el cargo del dentista fuera de la red es $100 y nuestra cantidad permitida es $70, el dentista te puede facturar los $30 restantes.

Un dentista dentro de la red no puede facturarte la diferencia entre su cargo y nuestra tarifa negociada.

• Por ejemplo, si el cargo del dentista dentro de la red es $100 y nuestra tarifa negociada es $70, el dentista no puede facturarte los $30 restantes.

Envío de reclamos de personas inscritas

Después de que veas a tu dentista, es posible que nos envíen una factura. A esta factura la llamamos reclamo.

Esta es información importante.

Para reclamos dentales dentro de la red, tu proveedor enviará tu reclamo. Cigna Healthcare lo procesará de acuerdo con los términos de tu plan de seguro y cualquier pago pendiente se le hará directamente al proveedor.

Para los reclamos dentales fuera de la red, Cigna Healthcare debe recibir tu reclamo en el transcurso de los 12 meses posteriores a la fecha del servicio, excepto en ausencia de capacidad legal. Si tu dentista no envía un reclamo en tu nombre, tú debes enviar un formulario de reclamo completado y una factura detallada a Cigna Healthcare. Procesaremos el reclamo de acuerdo con los términos de tu plan de seguro. Si lo autorizas, cualquier pago pendiente se le hará directamente al proveedor. De lo contrario, cualquier pago pendiente se te hará a ti.

Formularios de reclamo

Ver nuestros formularios de reclamos dentales

• Envía tus formularios de reclamo completados junto con las facturas originales detalladas a Cigna Healthcare Dental. La dirección está impresa en tu tarjeta ID.
• Recibirás una Explicación de beneficios una vez que se procese tu reclamo.
• Si no puedes encontrar los formularios de reclamo o necesitas ayuda, llama al servicio al cliente. El número gratuito es 1 (800) Cigna24 (1 (800) ‍244-6224)

Dirección postal para formularios de reclamo:
Envía tus reclamos dentales a:
Cigna Healthcare Dental
PO Box 188037
Chattanooga, TN 37422

¿Qué sucede si no pagas la factura mensual de seguro dental?

Para mantener vigente la cobertura de tu seguro dental, debes pagar la factura mensual. A esto le llamamos pago de primas. Si no pagas la factura mensual, hay un período de gracia. Aún tienes cobertura durante el período de gracia. Un período de gracia es un periodo de tiempo breve posterior a la fecha de vencimiento de tu prima.

Si tu reclamo no se aprueba o es denegado, se denomina pendiente.

Tu póliza incluye información específica sobre el período de gracia de tu plan dental.

Período de gracia estándar

Si compraste tu plan y NO calificas para recibir ayuda financiera federal:

• El periodo de gracia es de 31 días. Mientras se haya hecho el pago inicial de la cobertura y el plan esté activo, tienes 31 días para pagar tu factura o la prima. La cobertura seguirá vigente durante el período de gracia.
• Si no pagas tu prima dentro del período de gracia aplicable, tu cobertura puede ser rescindida (o cancelada). La rescisión de tu cobertura resultará en la denegación de todos los reclamos pendientes y, si los pagos de reclamos exceden el total de las primas pagadas, es posible que los reclamos pagados por Cigna Healthcare sean denegados retroactivamente.

Período de gracia con créditos fiscales de la prima anticipados

Si compraste tu plan en un mercado federal o estatal Y calificas para recibir ayuda financiera federal y recibes créditos fiscales de la prima anticipados:

• El periodo de gracia es de 3 meses consecutivos. Mientras se haya hecho el pago inicial de la cobertura y el plan esté activo, tienes 3 meses para pagar tu factura o la prima. La cobertura seguirá vigente durante el período de gracia.
• Servicios recibidos durante el periodo de gracia. Si recibes servicios durante el periodo de gracia y recibes créditos fiscales de la prima anticipados:
  • Cigna Healthcare pagará los reclamos de los servicios cubiertos durante los primeros 30 días del período de gracia.
  • Cigna Healthcare retendrá o dejará pendientes los reclamos por servicios cubiertos recibidos durante el segundo y tercer mes del período de gracia.
• Si no pagas la prima dentro del período de gracia, tu cobertura puede ser rescindida (o cancelada). La rescisión de tu cobertura resultará en la denegación de todos los reclamos pendientes y, si los pagos de reclamos exceden el total de las primas pagadas, es posible que los reclamos pagados por Cigna Healthcare sean denegados retroactivamente.

¿Fuiste a un dentista y tu reclamo fue denegado?

¿Fuiste a un dentista y Cigna Healthcare pagó tu reclamo, pero luego fue denegado?

Recibirás una Explicación de beneficios que detallará cómo se encargó Cigna Healthcare de tu reclamo. Si tu reclamo no se pagó, la Explicación de beneficios te indicará la razón por la que fue denegado.

Tienes derecho a apelar cuando un reclamo no se paga. Los derechos y plazos de apelación pueden variar en cada estado. Tu póliza incluirá información completa sobre tus derechos de apelación y queja.

Un reclamo denegado significa que Cigna Healthcare no pagará por los servicios que recibiste.

Una denegación retroactiva es un reclamo pagado por Cigna Healthcare y posteriormente denegado, que requiere que pagues los servicios.

Una denegación retroactiva puede darse por los siguientes motivos:

• Problemas de elegibilidad
• Servicio(s) que se determinó que no está(n) cubierto(s) por tu póliza
• Rescisión (o cancelación) de la cobertura

Modos de evitar reclamos denegados:

• Paga tu prima mensual a tiempo.
• Presenta tu tarjeta ID cuando recibas servicios. Asegúrate de que tu dentista tenga información actualizada sobre tu seguro.

Qué hacer si tu reclamo es denegado retroactivamente:

• Cigna Healthcare te notificará por escrito acerca de tus derechos de apelación.
• Para obtener asistencia adicional, llama al Servicio al cliente al 1 (800) Cigna24 (1 (800) ‍244-6224).

Obtén más información sobre apelaciones y quejas.

Cómo conseguir un reembolso si pagaste de más por tu seguro

Si te excediste en el pago de tu prima del seguro, es posible que califiques para un reembolso. Si crees que te excediste en el pago, nuestro departamento de inscripciones y facturación puede ayudarte. Llama al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID si tienes preguntas sobre el pago de tu prima y el posible reembolso.

¿Qué es una necesidad dental?

Necesidad dental hace referencia a un procedimiento, servicio o suministro apropiado y necesario para tratar tu condición dental. El servicio también debe ser coherente con los estándares de cuidado generalmente aceptados.

Para servicios dentales:

No necesitas aprobación antes de recibir cuidados ambulatorios.

¿Qué ocurre si estás asegurado por otra compañía?

Algunas personas aseguradas podrían tener dos planes dentales. Si es tu caso, tu plan dental de Cigna Healthcare cubrirá los servicios de acuerdo con los términos de tu plan dental de Cigna Healthcare. Cigna Healthcare no coordina beneficios de cobertura dental.