Generalidades
Imprima este formulario y complete la información si esta es su primera cita con este profesional de la salud. Aunque es posible que tenga que completar un formulario similar cuando llegue al consultorio, completar este formulario le ayudará a organizar sus pensamientos y a proporcionar información más completa.
Complete la sección 2 al final de su visita si tiene un problema de salud que requiere tratamiento.
Sección 1: Salud actual y antecedentes de salud
Motivo de la cita
¿Por qué concertó esta cita?
¿Está teniendo síntomas? Descríbalos. Si el dolor es uno de sus síntomas, incluya dónde se encuentra, cómo se siente y cuál es su gravedad.
¿Ha habido algún cambio reciente en su rutina habitual (por ejemplo, sueño, alimentación, muerte reciente de un ser querido, divorcio)?
Preguntas para mujeres
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¿Está embarazada? Sí ____ No ____ ¿Cuándo fue su último período menstrual? _____________
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¿A qué edad comenzaron sus ciclos menstruales? _________ Sus ciclos son: Regulares ____ Irregulares____
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¿Cuándo fue su última mamografía? ___________ Si los resultados fueron anormales, explique:
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¿Cuándo fue su última prueba de Papanicolaou? ___________ Si los resultados fueron anormales, explique:
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¿Cuándo fue la última vez que le hicieron una prueba de detección de cáncer de colon (si tiene más de 50 años)? ___________ Si los resultados fueron anormales, explique:
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Preguntas para hombres
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¿Cuándo fue su último examen de próstata (si tiene más de 50 años pero menos de 75)? ___________ Si los resultados fueron anormales, explique:
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¿Cuándo fue la última vez que le hicieron una prueba de detección de cáncer de colon (si tiene más de 50 años)? ___________ Si los resultados fueron anormales, explique:
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Historial de vacunaciones
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Vacunaciones
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Última fecha de vacunación
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Gripe
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Antineumocócica
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Tétanos (Td y Tdap)
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Hepatitis B
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Culebrilla
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Otra
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Otra
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Antecedentes de salud
Problemas de salud
Complete con sus problemas de salud actuales, como mala vista o diabetes, y el nombre del profesional de la salud a quien consulta para cada problema.
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Problema de salud
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Profesional de la salud
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Hospitalizaciones
Complete la información para cada vez que haya estado hospitalizado. Incluya todas las operaciones que haya tenido de manera ambulatoria.
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¿Cuándo estuvo allí? (fecha o año)
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¿Por qué estuvo en el hospital?
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¿Quién fue su médico?
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¿En qué hospital estuvo?
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Alergias
Complete la siguiente información si tiene alergias a medicamentos u otras sustancias.
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Medicamento u otra sustancia
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Su reacción
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Antecedentes familiares
Anote los miembros de su familia (padres, hermanos, hermanas, abuelos) que tengan o hayan tenido las siguientes afecciones graves.
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Afección de salud
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Pariente (padre/madre, hermano, hermana, abuelo/abuela)
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Edad, si está vivo
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Edad a la que murió
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Comentarios
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Problemas del corazón
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Enfermedad renal
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Enfermedad pulmonar
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Depresión u otra enfermedad mental grave
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Diabetes
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Cáncer de seno
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Cáncer de colon
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Otro cáncer o enfermedad hereditaria
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Uso de tabaco y alcohol
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Producto (cigarrillos, pipa, puros o tabaco de mascar)
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¿Cuánto usa ahora o cuánto usaba antes de dejarlo?(por ejemplo, 1 paquete de cigarrillos al día o 1 puro aproximadamente una vez a la semana)
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¿Cuánto hace desde que lo dejó?
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Ejercicio físico
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¿Qué tipo de ejercicio hace? (por ejemplo, caminar, trotar, estiramientos)
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¿Con qué frecuencia hace ejercicio? (por ejemplo, 3 veces a la semana)
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¿Por cuánto tiempo hace ejercicio cada vez?(por ejemplo, 10 minutos, 30 minutos)
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Preferencias personales
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¿Tiene alguna creencia cultural, religiosa o personal que pudiera afectar sus opciones de tratamiento? Descríbalas brevemente:
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¿Qué otras inquietudes tiene?
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Deténgase aquí. Antes de que finalice su cita, asegúrese de que tiene respuestas a las preguntas en la sección 2 si necesita tratamiento para un problema de salud como resultado de esta visita.
Sección 2: Tratamiento para este problema de salud y pasos a seguir
¿Cuál es el diagnóstico?
¿Qué significa en lenguaje sencillo?
¿Qué podría ocurrir después?
¿Necesita un medicamento? Sí ___ No ___ En caso afirmativo, llene la siguiente información.
Medicamentos
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Nombre del medicamento
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Qué cantidad y con qué frecuencia debe tomarlo
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A qué debe estar alerta
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¿Necesitará cirugía u otro tratamiento? Sí ___ No ___ En caso afirmativo, complete la siguiente información.
Cirugía u otro tratamiento
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Nombre del tratamiento
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Quién lo hará
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Dónde se hará y qué hacer para prepararse
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¿Cuáles son los riesgos y los beneficios del medicamento, la cirugía o de otros tratamientos? Complete la siguiente información acerca del tratamiento que su profesional de la salud recomienda para esta afección.
¿Cuáles son las probabilidades de que el tratamiento funcione?
¿Cuáles son los riesgos asociados con el tratamiento?
¿Qué podría ocurrir si retrasa o evita el tratamiento?
¿Cuándo verá los resultados del tratamiento?
¿Qué otras opciones de tratamiento se encuentran disponibles?
¿Necesitará una prueba médica o una radiografía (rayos X)? Sí ___ No ___ En caso afirmativo, complete la siguiente información.
¿Cómo se llama la prueba?
¿Cambiarán los resultados de la prueba el tratamiento? Si así fuera, explique:
¿Cómo obtendrá los resultados de la prueba?
¿Qué tratamiento puede hacer en el hogar?
Haga las siguientes preguntas acerca de lo que usted puede hacer para ayudar a tratar su afección.
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Preguntas
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¿Qué necesita cambiar? ¿Cómo?
- Alimentación:
- Sueño:
- Ejercicio:
- Otros:
¿Qué tratamiento en el hogar necesita añadir? (por ejemplo, usar un humidificador)
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¿Tiene inquietudes acerca de poder llevar a cabo su parte del tratamiento? Sí ___ No ___ En caso afirmativo, discútalas con su profesional de la salud ahora.
¿Dónde puede obtener más información acerca de este problema o del tratamiento?
¿Para cuándo tiene que tomar una decisión acerca de hacerse una prueba o de comenzar el tratamiento?
¿A qué señales y síntomas debe estar alerta?
¿Cuándo debe llamar para informar sobre señales y síntomas?
¿Existe la posibilidad de que algún otro miembro de su familia pueda llegar a tener la misma afección?
¿Cuándo debería llamar a su profesional de la salud?
Complete el recuadro adecuado abajo con la fecha y la hora, si fuera necesario.
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Marque aquí si no es necesario que llame.
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Llame para obtener los resultados de los exámenes o para informar sobre cómo le va:
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Regresar para una cita:
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Fecha: ____
Hora: ____
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Fecha: ____
Hora: ____
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Para recordar
Traiga a su cita todos sus medicamentos o una lista de todos los medicamentos que esté tomando.