Evidencia de los perjuicios relacionados con los exámenes de detección
Aunque la palpación del cuello y la ecografía de la tiroides conllevan un riesgo muy bajo, un resultado de detección sospechoso puede desencadenar una cadena de situaciones que quizás conduzcan a oportunidades de causar perjuicios.[1,2] El siguiente paso después de la detección de un nódulo sospechoso es la evaluación diagnóstica por aspiración con aguja fina de la lesión. Los riesgos de la aspiración con aguja fina son hospitalización, hematoma posterior al procedimiento e implantación del tumor en el tracto de la aguja, aunque en 2 estudios de observación se indica que la tasa de cada uno de los 3 desenlaces es menor del 1 %.[1] Lo más destacado son los resultados de los análisis citológicos que llevan a otras pruebas y cirugía. En un metanálisis de 23 445 nódulos sometidos a biopsias, se encontró que el 60 % de los nódulos eran benignos y el 5 % de los nódulos eran malignos. Sin embargo, para el 35 % de los nódulos restantes se necesitó repetir la biopsia o la cirugía.[3] En los pacientes sometidos a lobectomía diagnóstica o escisión, el 64 % de los nódulos eran benignos en la evaluación histológica final.[3]
La cirugía de tiroides para una enfermedad benigna acarrea el mismo riesgo que una cirugía para una enfermedad maligna. En 2013, cerca del 80 % de las cirugías para cánceres de tiroides papilares localizados de tamaño pequeño fueron tiroidectomías totales y el 20 % fueron lobectomías. Sin embargo, el riesgo acumulado a 25 años de riesgo de muerte por cáncer de tiroides no difiere según el tipo de cirugía.[4] El riesgo quirúrgico es menor para la lobectomía que para la tiroidectomía total. Además de los riesgos generales de la cirugía, los riesgos específicos de la cirugía de tiroides incluyen la lesión del nervio laríngeo recurrente y el hipoparatiroidismo. La lesión del nervio laríngeo recurrente causa paresia de las cuerdas vocales, que produce dificultad para hablar, disfagia y ronquera. Es posible que se produzcan dificultades respiratorias si se afectan ambos nervios laríngeos.[5,6] El hipoparatiroidismo produce hipocalcemia. En una encuesta poblacional transversal se incluyeron 2632 pacientes de cáncer de tiroides, 2 a 4 años después del diagnóstico, a partir de dos registros SEER de los Estados Unidos. En el estudio se notificó que el 25,8 % de los pacientes presentaron cambios en la voz más de 3 meses después de la cirugía y el 4,7 % de los pacientes presentaron parálisis o paresia de las cuerdas vocales.[7]
En un metanálisis de hipoparatiroidismo de más de 6 meses después de la tiroidectomía, se obtuvo una medición resumida de episodios de 3,57 por 100 procedimientos (intervalo de confianza [IC] 95 %, 2,12–5,93). Las mediciones resumidas de episodios fueron de 1,86 por 100 procedimientos (IC 95 %, 0,84–4,04) para la disección de ganglios linfáticos unilateral y de 3,46 por 100 procedimientos (IC 95 %, 1,20–9,56) para la disección de ganglios linfáticos bilateral. En Corea, la tendencia de la tasa de incidencia del hipoparatiroidismo posoperatorio fue paralela a la de la tasa de incidencia de cáncer de tiroides: aumentó de 2,6 por 100 000 en 2007 a 7,3 por 100 000 en 2012.[8]La medición de episodios de los estudios individuales fue muy variable y, en la mayoría de los casos, se basó en cantidades muy bajas de episodios; no obstante, las mediciones resumidas no variaron mucho según el grado de la resección de la tiroides o los ganglios linfáticos.[1]
En un metanálisis sobre parálisis del nervio laríngeo (una causa de parálisis unilateral de cuerda vocal y ronquera) de más de 6 meses de duración, se obtuvo a una medición resumida de episodio de 1,46 por 100 procedimientos. Aunque las mediciones de los estudios individuales fueron menos variables que las de hipoparatiroidismo, las mediciones se basaron en cantidades muy bajas de episodios. Los pacientes sometidos a tiroidectomía total también necesitan terapia de reemplazo de hormona tiroidea y vigilancia correspondiente de las concentraciones sanguíneas.[5,6] En los pacientes sometidos a tiroidectomía total, el proceso de optimizar la terapia de reemplazo hormonal y los cambios resultantes en otros medicamentos, el peso o el estado estrogénico quizás causen hipotiroidismo o hipertiroidismo yatrogénico.
Los pacientes con nódulos tiroideos tienen riesgos adicionales si reciben terapia con yodo radiactivo. Los estudios sobre los perjuicios del tratamiento con yodo radiactivo se dirigen a evaluar el riesgo de una segunda neoplasia maligna y las lesiones permanentes de las glándulas salivares. Los autores concluyeron que, a partir de los 8 estudios disponibles, hay un incremento pequeño de segundas neoplasia malignas, de 12 a 13 casos de cáncer en exceso por cada 10 000 pacientes.[1] Los autores expresaron cierta preocupación sobre este cálculo, debido a las diferencias en el diseño de los estudios, las dosis administradas notificadas y el hecho de que los cambios en la indicación y la dosis se produjeron con el paso del tiempo.[1] El efecto adverso permanente más común en la glándula salival es la xerostomía (boca seca) que es un factor de riesgo para caries dental; el porcentaje de personas afectadas oscila entre el 2,3 % y el 35 %.[1] La xerostomía aumenta la probabilidad de caries dental, desmineralización de los dientes, sensibilidad dental e infecciones orales.[9]
Los perjuicios de la cirugía y los tratamientos con yodo radiactivo suscitan preocupación porque muchos de los cánceres tratados no progresan a causar morbilidad y mortalidad. No hay ningún ensayo controlado aleatorizado sobre los exámenes de detección del cáncer de tiroides que sirva para calcular el sobrediagnóstico, pero de los datos de los estudios ecológicos queda claro que los exámenes de detección del cáncer de tiroides producen la detección de casos que de otra forma no se hubieran diagnosticado.[10] El aumento en la incidencia del cáncer sin cambios en la mortalidad en Corea del Sur y otros países en donde se realizan exámenes circunstanciales para la detección del cáncer de tiroides, no se logra explicar por los cambios en el tratamiento o la prevalencia de factores de riesgo en el tiempo. Los investigadores miden el sobrediagnóstico del cáncer mediante el estudio de los datos de los registros de cáncer de países con ingresos altos, el cálculo de las tendencias específicas por edad de la incidencia de cáncer de tiroides en la década de 1960 (antes de la introducción de la ecografía) y, luego, la comparación de la forma de las curvas específicas por edad desde la década de 1980.[10] Los investigadores notificaron que la tasa de sobrediagnóstico en los Estados Unidos está aumentando y calculan que representa el 77 % de los casos de cáncer de tiroides. El cálculo del sobrediagnóstico en Corea de Sur fue del 90 % de los casos de cáncer de tiroides.
Los estudios de necropsias también dan credibilidad al sobrediagnóstico derivado de los exámenes de detección del cáncer de tiroides.[1] En 2014, en una revisión de 15 estudios de necropsias se notificó que se encontró un 12 % de casos de cáncer de tiroides papilar, aunque el intervalo entre los estudios fue amplio (1–36 %). En los estudios sobre la evolución natural se demostraron las características de crecimiento lento de los tumores de tiroides, estabilidad del tumor y potencial bajo de recidiva.[1,11]
Referencias:
- Lin JS, Bowles EJA, Williams SB, et al.: Screening for Thyroid Cancer: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 317 (18): 1888-1903, 2017.
- Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, et al.: Screening for Thyroid Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 317 (18): 1882-1887, 2017.
- Bongiovanni M, Spitale A, Faquin WC, et al.: The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: a meta-analysis. Acta Cytol 56 (4): 333-9, 2012.
- Welch HG, Doherty GM: Saving Thyroids - Overtreatment of Small Papillary Cancers. N Engl J Med 379 (4): 310-312, 2018.
- Sandhu GS, Nouraei SAR: Laryngeal and esophageal trauma. In: Flint PW, Haughey BH, Lund V, et al., eds.: Cummings Otolaryngology—Head and Neck Surgery. 6th ed. Saunders, 2015, pp 970-81.
- Smith PW, Hanks JB: Evaluation of the isolated neck mass. In: Cameron JL, Cameron AM, eds.: Current Surgical Therapy. 11th ed. Saunders, 2014, pp 718-23.
- Kovatch KJ, Reyes-Gastelum D, Hughes DT, et al.: Assessment of Voice Outcomes Following Surgery for Thyroid Cancer. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 145 (9): 823-829, 2019.
- Ahn SV, Lee JH, Bove-Fenderson EA, et al.: Incidence of Hypoparathyroidism After Thyroid Cancer Surgery in South Korea, 2007-2016. JAMA 322 (24): 2441-2443, 2019.
- Plemons JM, Al-Hashimi I, Marek CL, et al.: Managing xerostomia and salivary gland hypofunction: executive summary of a report from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 145 (8): 867-73, 2014.
- Hoang JK, Langer JE, Middleton WD, et al.: Managing incidental thyroid nodules detected on imaging: white paper of the ACR Incidental Thyroid Findings Committee. J Am Coll Radiol 12 (2): 143-50, 2015.
- Oda H, Miyauchi A, Ito Y, et al.: Incidences of Unfavorable Events in the Management of Low-Risk Papillary Microcarcinoma of the Thyroid by Active Surveillance Versus Immediate Surgery. Thyroid 26 (1): 150-5, 2016.