Trastornos del sueño (PDQ®) información para profesionales de salud [NCI]

Descripción

Los síntomas del insomnio se presentan en el 33 % al 50 % de la población adulta [1] y, a menudo, se relacionan con estrés situacional, enfermedad, envejecimiento y tratamiento farmacológico.[2] Se calcula que entre un tercio y la mitad de las personas con cáncer presentan trastornos del sueño.[3,4] La enfermedad física, el dolor, la hospitalización, los fármacos y otros tratamientos contra el cáncer, así como la repercusión psicológica de presentar una enfermedad maligna pueden alterar los patrones de sueño de las personas con cáncer.[5] Es posible que el sueño adecuado aumente la tolerancia al dolor del paciente con cáncer. La falta de sueño afecta de manera negativa el humor y el desempeño durante el día. En la población general, el insomnio persistente se ha vinculado con mayor riesgo de ansiedad o depresión clínicas.[6] Los trastornos del sueño y, en resumidas cuentas, la inversión del ciclo sueño-vigilia, en ocasiones son los primeros signos de un delirium en evolución.

El sueño consta de dos fases:[7]

1. Sueño de movimientos oculares rápidos (MOR): el sueño MOR, también conocido como sueño profundo, es la fase activa o paradójica del sueño en la que el encéfalo permanece activo.
2. Sueño sin movimientos oculares rápidos (sin MOR): es la fase tranquila o descansada del sueño. El sueño sin MOR, también llamado sueño de ondas lentas, se divide en cuatro etapas de profundización progresiva del sueño según hallazgos electroencefalográficos.

Las etapas del sueño se presentan con un patrón o ciclo repetido de sueño sin MOR seguido de sueño MOR; cada ciclo dura alrededor de 90 minutos. El ciclo de sueño se repite entre 4 y 6 veces durante un período de sueño de 7 a 8 horas.[7] El ciclo de sueño-vigilia lo dicta un reloj biológico intrínseco o ritmo circadiano. Las alteraciones en los patrones individuales de sueño pueden afectar el ritmo circadiano y deteriorar el ciclo del sueño.[8]

El Sleep Disorders Classification Committee de la American Academy of Sleep Medicine definió cinco categorías principales de trastornos del sueño:[9]

1. Trastornos para iniciar y mantener el sueño (insomnios).
2. Trastornos relacionados con la respiración durante el sueño (apnea del sueño).
3. Trastornos de somnolencia excesiva (hipersomnias).
4. Trastornos del ciclo sueño-vigilia (trastornos del ritmo circadiano durante el sueño).
5. Trastornos relacionados con el sueño, las etapas del sueño o vigilias parciales (parasomnias).

En este resumen, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con la evidencia científica y las prácticas referidas a los adultos. La evidencia y la aplicación a la práctica referida a los niños a veces difieren bastante de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Referencias:

1. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, et al.: Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med 4 (5): 487-504, 2008.
2. Sateia MJ, Pigeon WR: Identification and management of insomnia. Med Clin North Am 88 (3): 567-96, vii, 2004.
3. Palesh OG, Roscoe JA, Mustian KM, et al.: Prevalence, demographics, and psychological associations of sleep disruption in patients with cancer: University of Rochester Cancer Center-Community Clinical Oncology Program. J Clin Oncol 28 (2): 292-8, 2010.
4. Savard J, Morin CM: Insomnia in the context of cancer: a review of a neglected problem. J Clin Oncol 19 (3): 895-908, 2001.
5. Berger AM: Update on the state of the science: sleep-wake disturbances in adult patients with cancer. Oncol Nurs Forum 36 (4): E165-77, 2009.
6. Ohayon MM, Caulet M, Lemoine P: Comorbidity of mental and insomnia disorders in the general population. Compr Psychiatry 39 (4): 185-97, 1998 Jul-Aug.
7. Hirshkowitz M: Normal human sleep: an overview. Med Clin North Am 88 (3): 551-65, vii, 2004.
8. Hrushesky WJ, Grutsch J, Wood P, et al.: Circadian clock manipulation for cancer prevention and control and the relief of cancer symptoms. Integr Cancer Ther 8 (4): 387-97, 2009.
9. American Academy of Sleep Medicine: The International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic & Coding Manual. 2nd ed. American Academy of Sleep Medicine, 2005.

Trastornos del sueño en pacientes de cáncer

Los pacientes de cáncer tienen un gran riesgo de presentar insomnio y trastornos del ciclo sueño-vigilia. El insomnio, el trastorno del sueño más común en esta población, suele ser secundario a factores físicos o psicológicos relacionados con el cáncer y su tratamiento.[1,2,3,4,5,6] La ansiedad y la depresión —respuestas psicológicas comunes al diagnóstico, tratamiento y hospitalización por cáncer— están muy correlacionadas con el insomnio.[7,8]; [9][Nivel de evidencia: II] Además, los trastornos del sueño tal vez formen parte de grupos de síntomas relacionados con el cáncer. Para obtener más información en inglés, consultar Symptom Clusters in Cancer.

Los trastornos del sueño en ocasiones se agudizan por síndromes paraneoplásicos relacionados con la producción de corticoesteroides y por síntomas causados por la invasión tumoral, como los siguientes:

• Lesiones que drenan.
• Alteraciones gastrointestinales y genitourinarias.
• Dolor.
• Fiebre.
• Tos.
• Disnea.
• Prurito.
• Fatiga.

El trastorno del sueño también varía con el diagnóstico de cáncer. En un estudio de pacientes de melanoma (n = 124), cáncer de mama (n = 124) y cáncer de endometrio (n = 82),[10][Nivel de evidencia: II] las características de los síntomas variaron según el diagnóstico. Se identificaron los siguientes 4 conjuntos de características: trastorno con muy pocos síntomas, trastorno con predominio de insomnio, trastorno con mucho sueño y síntomas en las vías respiratorias superiores y trastorno con síntomas y disfunción grave. Mediante el análisis de clases latentes de conjuntos de características, se identificaron diferencias entre los grupos según el diagnóstico de cáncer, como se muestra en el Cuadro 1:

Cuadro 1. Características de los síntomas del trastorno del sueño según el diagnóstico de cáncer

Tipo de cáncer	Trastorno con muy pocos síntomas	Trastorno con predominio de insomnio	Trastorno con mucho sueño y síntomas en las vías respiratorias superiores	Trastorno con síntomas y disfunción grave
Melanoma	X		X
Cáncer de mama		X		X
Cáncer de endometrio	X	X	X	X

Es posible que las diferencias según los grupos de enfermedad se relacionen con los regímenes de tratamiento u otros factores.

Los medicamentos —incluso vitaminas, corticoesteroides, neurolépticos para las náuseas y vómitos, y simpaticomiméticos para el tratamiento de la disnea— y otros factores del tratamiento, a veces tienen un efecto negativo en los patrones de sueño.

Entre los efectos secundarios del tratamiento que pueden afectar el ciclo de sueño-vigilia se encuentran los siguientes:[11];[9][Nivel de evidencia: II]

• Dolor.
• Ansiedad.
• Sudores nocturnos o crisis vasomotoras. Para obtener más información, consultar Sofocos y sudores nocturnos.
• Alteraciones gastrointestinales (por ejemplo, incontinencia, diarrea, estreñimiento o náuseas).
• Alteraciones genitourinarias (por ejemplo, incontinencia, retención o irritación genitourinarias).
• Alteraciones respiratorias.
• Fatiga.

El consumo persistente de las siguientes sustancias a veces causa insomnio:

• Sedantes e hipnóticos (por ejemplo, glutetimida, benzodiazepinas, pentobarbital, hidrato de cloral, secobarbital sódico y amobarbital sódico).
• Anticonvulsivos (por ejemplo, fenitoína).
• Corticoesteroides.
• Anticonceptivos orales.
• Inhibidores de la monoaminooxidasa.
• Metildopa.
• Propranolol.
• Atenolol.
• Alcohol.
• Preparaciones para la tiroides.

Además, es posible que la abstinencia de las siguientes sustancias produzca insomnio:

• Depresores del sistema nervioso central (por ejemplo, barbitúricos, opioides, glutetimida, hidrato de cloral, metacualona, etclorvinol, alcohol y antihistamínicos sedantes de venta libre o con receta).
• Benzodiazepinas.
• Tranquilizantes fuertes.
• Antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa.
• Drogas ilícitas (por ejemplo, marihuana, cocaína, fenciclidina y opioides).

Los hipnóticos interfieren con el sueño de movimientos oculares rápidos (MOR) lo que produce mayor irritabilidad, apatía y disminución de la alerta mental. La abstinencia abrupta de hipnóticos y sedantes en ocasiones causa síntomas como los siguientes:

• Nerviosismo.
• Agitación.
• Convulsiones.
• Rebote del sueño MOR.

El rebote del sueño MOR es un aumento marcado del sueño MOR, con mayor frecuencia e intensidad de los sueños e, incluso, pesadillas.[12] El aumento de la activación fisiológica durante el rebote del sueño MOR quizás sea peligrosa para los pacientes con úlceras pépticas o antecedentes de problemas cardiovasculares. Los medicamentos más nuevos para el insomnio tienen menos efectos adversos.[13]

Es posible que el sueño de los pacientes hospitalizados sea interrumpido con frecuencia por a los programas de tratamiento, las rutinas hospitalarias y los compañeros de habitación que, de modo individual o en conjunto, alteran el ciclo sueño-vigilia. Otros factores que influyen en los ciclos sueño-vigilia en el entorno hospitalario son la edad del paciente, la comodidad, el dolor, la ansiedad, el ruido ambiental y la temperatura.[14]

Las consecuencias de los trastornos del sueño a veces influyen en los desenlaces terapéuticos y en las medidas de cuidados médicos de apoyo.[15] Es posible que los pacientes con trastornos del sueño leves a moderados presenten irritabilidad y problemas para concentrarse, lo que afecta el cumplimiento de los protocolos de tratamiento, la capacidad de tomar decisiones y las relaciones con sus allegados. Los trastornos del sueño también son causa de depresión y ansiedad. Las medidas de cuidados médicos de apoyo se dirigen a fomentar la calidad de vida y el descanso adecuado.

Referencias:

1. Savard J, Morin CM: Insomnia in the context of cancer: a review of a neglected problem. J Clin Oncol 19 (3): 895-908, 2001.
2. Savard J, Simard S, Blanchet J, et al.: Prevalence, clinical characteristics, and risk factors for insomnia in the context of breast cancer. Sleep 24 (5): 583-90, 2001.
3. Savard J, Simard S, Hervouet S, et al.: Insomnia in men treated with radical prostatectomy for prostate cancer. Psychooncology 14 (2): 147-56, 2005.
4. Otte JL, Carpenter JS, Russell KM, et al.: Prevalence, severity, and correlates of sleep-wake disturbances in long-term breast cancer survivors. J Pain Symptom Manage 39 (3): 535-47, 2010.
5. Lee ES, Lee MK, Kim SH, et al.: Health-related quality of life in survivors with breast cancer 1 year after diagnosis compared with the general population: a prospective cohort study. Ann Surg 253 (1): 101-8, 2011.
6. Wong AK, Wang D, Marco D, et al.: Prevalence, Severity, and Predictors of Insomnia in Advanced Colorectal Cancer. J Pain Symptom Manage 66 (3): e335-e342, 2023.
7. Bardwell WA, Profant J, Casden DR, et al.: The relative importance of specific risk factors for insomnia in women treated for early-stage breast cancer. Psychooncology 17 (1): 9-18, 2008.
8. Palesh OG, Roscoe JA, Mustian KM, et al.: Prevalence, demographics, and psychological associations of sleep disruption in patients with cancer: University of Rochester Cancer Center-Community Clinical Oncology Program. J Clin Oncol 28 (2): 292-8, 2010.
9. Van Onselen C, Cooper BA, Lee K, et al.: Identification of distinct subgroups of breast cancer patients based on self-reported changes in sleep disturbance. Support Care Cancer 20 (10): 2611-9, 2012.
10. Kairaitis K, Madut AS, Subramanian H, et al.: Cancer sleep symptom-related phenotypic clustering differs across three cancer specific patient cohorts. J Sleep Res 31 (5): e13588, 2022.
11. Vena C, Parker K, Cunningham M, et al.: Sleep-wake disturbances in people with cancer part I: an overview of sleep, sleep regulation, and effects of disease and treatment. Oncol Nurs Forum 31 (4): 735-46, 2004.
12. Chouinard G: Issues in the clinical use of benzodiazepines: potency, withdrawal, and rebound. J Clin Psychiatry 65 (Suppl 5): 7-12, 2004.
13. Barbera J, Shapiro C: Benefit-risk assessment of zaleplon in the treatment of insomnia. Drug Saf 28 (4): 301-18, 2005.
14. Boonstra L, Harden K, Jarvis S, et al.: Sleep disturbance in hospitalized recipients of stem cell transplantation. Clin J Oncol Nurs 15 (3): 271-6, 2011.
15. Sateia MJ, Doghramji K, Hauri PJ, et al.: Evaluation of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 23 (2): 243-308, 2000.

Evaluación

La evaluación es el paso inicial del abordaje de los trastornos del sueño en personas con cáncer. Los datos de la evaluación deben incluir los siguientes elementos:[1]

• Documentación sobre factores predisponentes.
• Patrones de sueño.
• Estado emocional.
• Niveles de ejercicio y actividad.
• Régimen alimentario.
• Síntomas.
• Medicamentos.
• Rutinas de los cuidadores.

En las secciones siguientes se resumen las recomendaciones para registrar los antecedentes del sueño y realizar el examen físico del paciente. Los datos se pueden obtener de múltiples fuentes, como las siguientes:[2]

• Informe subjetivo del paciente sobre su dificultad para dormir.
• Observaciones objetivas del comportamiento y las manifestaciones fisiológicas de los trastornos del sueño.
• Informes de allegados del paciente sobre la calidad del sueño.

Se recomienda el uso del Insomnia Severity Index, el cual se validó en las poblaciones oncológicas adultas, como prueba de detección para el insomnio en entornos clínicos.[3,4] En un estudio de 2021, se validó el Insomnia Severity Index para ser usado con adultos jóvenes (18-40 años) sobrevivientes de cáncer.[5]

El diagnóstico de insomnio se basa sobre todo en una anamnesis detallada y cuidadosa que abarque los antecedentes médicos y psiquiátricos. La American Academy of Sleep Medicine estableció pautas para el uso de la polisomnografía como instrumento objetivo para evaluar el insomnio. La polisomnografía de rutina incluye la supervisión de los siguientes elementos:

• Electroencefalografía.
• Electrooculografía.
• Electromiografía.
• Esfuerzo respiratorio y flujo de aire.
• Saturación de oxígeno.
• Electrocardiografía.
• Posición corporal.

La polisomnografía es el instrumento principal para la valoración de los trastornos del sueño y se indica para evaluar la sospecha diagnóstica de un trastorno de la respiración relacionado con el sueño y del trastorno de movimientos periódicos de las extremidades cuando la causa del insomnio es incierta o cuando la terapia conductual o el tratamiento farmacológico no tienen éxito.[6]

Se ha observado que los trastornos del sueño cambian durante el curso del cáncer; esto sustenta la necesidad de evaluar el sueño durante todo el proceso de cáncer del paciente. En un estudio descriptivo [7][Nivel de evidencia: II]] en el que participaron 398 mujeres con cáncer de mama, se utilizó la General Sleep Disturbance Scale (GSDS) para identificar tres trayectorias diferentes del sueño cuando se evaluó el sueño autonotificado desde antes de la cirugía y durante 6 meses. Un grupo (55 % de la muestra) exhibió un grado alto de trastornos del sueño durante todo el estudio, que se definió como puntajes GSDS de alrededor de 58 a 60 en todos los momentos de recolección de los datos. Un segundo grupo (40 % de la muestra) se consideró que tenía un grado bajo de trastornos del sueño a lo largo del estudio, que se definió como puntajes de GSDS cercanos a 30 en cada momento de recolección de datos. El último grupo (5 % de la muestra) empezó con puntajes altos de alrededor de 62, pero sus puntajes disminuyeron por debajo de 30 durante los primeros 4 meses y permanecieron allí durante 6 meses. Las participantes que presentaban el trastorno del sueño más grave eran significativamente más jóvenes, tenían más comorbilidades, un estado funcional más bajo y notificaron sofocos. En otro estudio de 232 mujeres con cánceres ginecológicos, que evaluó el sueño mediante la GSDS en 6 puntos temporales a lo largo de 2 ciclos de quimioterapia, se identificaron 4 subgrupos distintos de pacientes con trastornos del sueño (bajo, 18,5 %; moderado, 43,6 %; alto, 29,3 %; muy alto, 8,6 %).[8][Nivel de evidencia: II] Las participantes con las peores alteraciones del sueño eran más jóvenes, tenían un índice de masa corporal más alto y eran más propensas a notificar depresión o dolor de espalda.

Los trastornos del sueño a menudo se presentan al mismo tiempo que la fatiga causada por el cáncer, y es posible que compartan mecanismos subyacentes. Se llevaron a cabo evaluaciones multidimensionales prospectivas de estos 2 síntomas en un estudio de pacientes con diagnóstico nuevo de cáncer de mama en estadio I a IIIA (N = 152).[9] La evaluación incluyó cuestionarios validados de sueño y fatiga, así como evaluaciones objetivas del sueño mediante un actígrafo de muñeca, en el que se mide los patrones de sueño-vigilia y el ritmo circadiano. La evaluación se obtuvo antes del inicio de la quimioterapia (T1) y durante la última semana del 4 ciclo de quimioterapia a base de antraciclinas (T2). La mayoría de las pacientes del grupo de síntomas graves en T1 también pertenecieron al grupo de síntomas graves en T2. De igual manera, muchas pacientes permanecieron en el grupo de síntomas mínimos entre T1 y T2. El grupo de síntomas promedio fue relativamente inestable entre T1 y T2 en comparación con los grupos de síntomas graves y de síntomas mínimos. En ambos momentos de evaluación, las pacientes más jóvenes notificaron síntomas más graves y las pacientes casadas notificaron síntomas menos graves. Las pacientes que notificaron más comorbilidades, mayor consumo de medicamentos y otros indicadores de un estado de salud más precario (por ejemplo, IMC más alto) tuvieron una probabilidad más alta de pertenecer al grupo caracterizado por mayor gravedad de los síntomas en ambos momentos de evaluación.

Además, es posible que el estrés contribuya al trastorno del sueño. En un estudio de 957 pacientes que recibieron quimioterapia para el cáncer mamario, pulmonar, gastrointestinal o ginecológico, se midieron las respuestas en los instrumentos de evaluación validados para el estrés o la resiliencia (Perceived Stress Scale de 14 preguntas, Impact of Event Scale-Revised de 22 preguntas, Life Stressor Checklist-Revised de 30 preguntas y Connor-Davidson Resilience Scale de 10 preguntas). En comparación con los pacientes clasificados en la categoría normativa o de resiliencia, los pacientes en la categoría de estrés alcanzaron niveles de trastornos del sueño significativamente más altos. Asimismo, cada uno de los dominios de trastorno del sueño en la GSDS de 21 preguntas validadas (cantidad, calidad, latencia del inicio del sueño, despertar en medio del ciclo del sueño, despertar antes de tiempo y sueño excesivo durante el día) y el uso de medicamentos para ayudar a conciliar el sueño fueron estadísticamente significativos y sobrepasaron puntos de referencia clínicos importantes en los pacientes de la categoría de estrés.[10]

Factores de riesgo de los trastornos del sueño

• Factores de la enfermedad, como síndromes paraneoplásicos de aumento en la producción de corticoesteroides, y síntomas relacionados con la invasión tumoral (por ejemplo, obstrucción, dolor, fiebre, disnea, prurito y fatiga).
• Factores del tratamiento, como síntomas relacionados con la cirugía (por ejemplo, dolor, vigilancia frecuente y consumo de opioides); quimioterapia (por ejemplo, corticoesteroides exógenos) y síntomas relacionados con la quimioterapia.
• Fármacos como opioides; sedantes o hipnóticos; corticoesteroides; cafeína o nicotina; algunos antidepresivos y suplementos alimentarios como vitaminas, pastillas para adelgazar y otros productos que se promocionan como medios para estimular la pérdida de peso y suprimir el apetito.
• Factores ambientales.
• Factores físicos o psicológicos que producen estrés.
• Depresión. Para obtener más información, consultar Depresión.
• Ansiedad. Para obtener más información, consultar la sección Trastornos de ansiedad: descripción y etiología en Adaptación al cáncer: ansiedad y sufrimiento.
• Delirium.
• Convulsiones diurnas, ronquido y cefaleas.

Características del sueño

• Patrones habituales de sueño, como la hora habitual de acostarse, la rutina antes de retirarse (por ejemplo, alimentos, baño y medicamentos), el tiempo transcurrido antes de conciliar el sueño y la duración de este (episodios de vigilia durante la noche, capacidad de reanudar el sueño y hora acostumbrada de despertar).
• Características del sueño alterado (cambios después del diagnóstico, tratamiento u hospitalización).
• Percepción de los allegados del paciente sobre la cantidad y la calidad del sueño.
• Antecedentes familiares de trastornos del sueño.

Referencias:

1. American Academy of Sleep Medicine: The International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic & Coding Manual. 2nd ed. American Academy of Sleep Medicine, 2005.
2. Perlis ML, Jungquist C, Smith MT, et al.: Cognitive Behavioral Treatment of Insomnia: A Session-by-Session Guide. Springer Science+Business Media LLC, 2008.
3. Bastien CH, Vallières A, Morin CM: Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Med 2 (4): 297-307, 2001.
4. Savard MH, Savard J, Simard S, et al.: Empirical validation of the Insomnia Severity Index in cancer patients. Psychooncology 14 (6): 429-41, 2005.
5. Michaud AL, Zhou ES, Chang G, et al.: Validation of the Insomnia Severity Index (ISI) for identifying insomnia in young adult cancer survivors: comparison with a structured clinical diagnostic interview of the DSM-5 (SCID-5). Sleep Med 81: 80-85, 2021.
6. Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, et al.: Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005. Sleep 28 (4): 499-521, 2005.
7. Van Onselen C, Cooper BA, Lee K, et al.: Identification of distinct subgroups of breast cancer patients based on self-reported changes in sleep disturbance. Support Care Cancer 20 (10): 2611-9, 2012.
8. Pozzar RA, Hammer MJ, Paul SM, et al.: Distinct sleep disturbance profiles among patients with gynecologic cancer receiving chemotherapy. Gynecol Oncol 163 (2): 419-426, 2021.
9. Fox RS, Ancoli-Israel S, Roesch SC, et al.: Sleep disturbance and cancer-related fatigue symptom cluster in breast cancer patients undergoing chemotherapy. Support Care Cancer 28 (2): 845-855, 2020.
10. Jakovljevic K, Kober KM, Block A, et al.: Higher Levels of Stress Are Associated With a Significant Symptom Burden in Oncology Outpatients Receiving Chemotherapy. J Pain Symptom Manage 61 (1): 24-31.e4, 2021.

Tratamiento

El abordaje de los trastornos del sueño se debe enfocar en el tratamiento de los siguientes problemas:

• Problemas para conciliar el sueño.
• Problemas para permanecer dormido.
• Despertares de madrugada.

Otras áreas que se incluyen en el abordaje son los síntomas del cáncer y su tratamiento, así como la identificación y el control de los factores ambientales y psicológicos. Cuando los trastornos del sueño obedecen a los síntomas del cáncer o su tratamiento, las medidas para controlar o aliviar los síntomas suelen ser la clave para resolverlos. El abordaje de los trastornos del sueño incluye la combinación de tratamientos personalizados farmacológicos y no farmacológicos.

Tratamiento no farmacológico de los trastornos del sueño

Muchas personas que padecen de insomnio exhiben una higiene del sueño inadecuada (como fumar o consumir bebidas alcohólicas en exceso justo antes de acostarse), lo que puede exacerbar o perpetuar el insomnio.[1][Nivel de evidencia: III] Una evaluación completa de la higiene del sueño (es decir, tiempo de permanencia en la cama; siestas durante el día; consumo de cafeína, alcohol o alimentos pesados, muy condimentados o dulces; ejercicio y ambiente en el que se duerme) y el uso de estrategias de tratamiento conductual (es decir, acostarse a la misma hora; restringir el consumo de tabaco, la alimentación y el consumo de alcohol de 4 a 6 horas antes de acostarse y aumentar el ejercicio), quizás sean eficaces para disminuir los trastornos del sueño.

La higiene del sueño en el entorno hospitalario incluye modificar el ambiente de la habitación para disminuir la interrupción del sueño. Es posible aumentar la cantidad de sueño ininterrumpido al reducir al mínimo el ruido, atenuar o apagar las luces, ajustar la temperatura en la habitación y consolidar las tareas de atención al paciente.[2][Nivel de evidencia: IV]

Las estrategias cognitivas son las siguientes:[3]

• Reestructuración de pensamientos negativos, creencias y actitudes relacionadas con el sueño.
• Prevención de la vigilancia excesiva o la preocupación sobre dormir lo suficiente.

Las estrategias conductuales son las siguientes:

• Control de estímulos.
• Restricción del sueño.

Con ambas estrategias se busca limitar el tiempo que se pasa en la cama sin dormir.[3,4,5] Varios ensayos aleatorizados grandes y metanálisis proporcionan evidencia de la eficacia de la terapia conductual cognitiva (TCC) para el insomnio (TCC-I).[3,6,7] La mayoría de esos ensayos se realizaron en poblaciones de pacientes sin cáncer.

Entre los componentes de la TCC-I, se incluyen los siguientes:

• Reestructuración cognitiva.
• Estrategias conductuales.
• Técnicas de relajación.[4]
• Educación básica sobre la higiene del sueño.

La terapia de relajación se puede usar para lograr resultados conductuales y cognitivos, en particular cuando se combina con visualización. Los objetivos educacionales sobre la higiene del sueño también se usan para tratar el insomnio, e incluyen contenidos relacionados con los siguientes aspectos:[4]

• Acostarse y levantarse a la misma hora.
• Relajarse antes de acostarse.
• Crear un ambiente oscuro y confortable para dormir.
• Evitar ver televisión o trabajar en el dormitorio.
• Exponerse a suficiente luz del día durante las horas de vigilia.
• Evitar las siestas.
• Limitar el consumo de cafeína.
• Realizar ejercicios regularmente, pero evitarlos 3 horas antes de acostarse.

Las directrices prácticas de la American Academy of Sleep Medicine indican claramente que se recomienda una terapia de componentes múltiples en lugar de monoterapias. Debido a la insuficiencia de evidencia sobre su eficacia, la educación sobre la higiene del sueño no se recomienda como un abordaje de tratamiento de modalidad simple; en otras revisiones, se indica que la higiene del sueño sola no es eficaz.[6,8] La información sobre la higiene del sueño se deberá incluir en las instrucciones sobre los trastornos del sueño que se le brinda al paciente.

En varios ensayos y metanálisis se observó que la TCC-I es por lo menos tan eficaz como las farmacoterapias convencionales para tratar el insomnio primario crónico, pero sin efectos secundarios.[6,7,9,10,11]

En un estudio de 4 grupos (de pacientes con insomnio primario crónico) se evaluó el zolpidem versus la TCC, así como el zolpidem con TCC versus un placebo, en este estudio se notificó un efecto mayor (P = 0,05) en la latencia del inicio del sueño para los 2 grupos de TCC (44 % de cambio) versus el grupo que recibió zolpidem solo (cambio del 29 %).[12] En otro estudio, que también se hizo en pacientes con insomnio primario crónico, se evaluó la TCC con temazepam solo versus una combinación de TCC y temazepam versus un placebo; se encontró que todos los tratamientos activos fueron significativamente mejores que el placebo y que hubo una tendencia mayor hacia la mejoría en el grupo de TCC combinada con temazepam.[13] En ambos grupos de TCC, se observaron reducciones mayores en el período hasta conciliar el sueño que en el grupo de tratamiento farmacológico solo (64 % en el grupo de tratamiento combinado; 55 % en el grupo de TCC y 47 % en el grupo de temazepam). En un metanálisis en el que se examinó el uso de métodos farmacológicos y conductuales para el tratamiento del insomnio persistente, se encontró que los tratamientos farmacológicos y conductuales no diferían en la magnitud del beneficio excepto con respecto a la latencia del inicio del sueño; en este sentido, se encontraron las reducciones más grandes con la administración de terapia conductual.[7]

Se cuenta con pocos datos sobre la evaluación de los elementos de la TCC-I en sobrevivientes de cáncer, y la mayor parte de los datos se refieren a mujeres con cáncer de mama. Sin embargo, hay por lo menos 4 ensayos aleatorizados y controlados de TCC-I en sobrevivientes de cáncer.[14,15,16,17] Por lo general, la intervención se llevó a cabo en 5 a 8 sesiones semanales, presenciales y en grupos pequeños. En un ensayo, se incluyó a pacientes con diagnóstico de cáncer diferente al de mama,[16] y los resultados no variaron según el tipo de cáncer. En todos los estudios se observaron mejorías en el tiempo de numerosos parámetros de sueño en los grupos de TCC-I y se demostró que los beneficios continuaron entre 6 y 12 meses más tarde. En 2 de los 4 ensayos no se incluyeron grupos de control activo.[14,16]

La mayoría de los estudios con grupos de control activo se llevaron a cabo con sobrevivientes de cáncer de mama. En un estudio se comparó la TCC-I con educación e higiene del sueño en 72 mujeres;[15] en el otro estudio se usó un grupo de control de educación para una alimentación saludable.[17] En el primer estudio, ambos grupos mejoraron significativamente con el paso del tiempo y se presentaron algunas diferencias importantes entre los grupos que favorecieron la TCC-I con respecto al lapso hasta conciliar el sueño, el periodo de despertar después de dormir, el tiempo total de sueño y la calidad del sueño en general. Por ejemplo, en el grupo de TCC-I mejoró en 30 minutos el tiempo hasta conciliar el sueño, en comparación con 11 minutos en el grupo de educación e higiene del sueño.[15]

En el segundo estudio en el que se usó un control de educación para una alimentación saludable, se asignó al azar a 219 mujeres a un grupo de terapia conductual que abarcó control de estímulos, higiene general del sueño (siestas limitadas, ir a dormir y despertar a la misma hora) y relajación, o al grupo de control de educación para una alimentación saludable. Las intervenciones en persona estuvieron a cargo de enfermeros entrenados, 2 días antes de iniciar la quimioterapia, antes de cada tratamiento de quimioterapia, y 30 días después del último tratamiento de quimioterapia. Los enfermeros trabajaron con mujeres asignadas a terapia conductual para personalizar y reforzar los comportamientos. Se utilizó el Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) para medir la calidad subjetiva del sueño, que se complementó con un diario del sueño y un actígrafo de muñeca. La calidad del sueño mejoró significativamente en el grupo de terapia conductual en comparación con el grupo de control. Estas diferencias también se observaron en los datos anotados en el diario del sueño y el actígrafo: ambos mostraron de manera significativa menos despertares en el grupo de tratamiento conductual.[18] La calidad del sueño fue significativamente mejor a los 90 días y al año en el grupo de tratamiento conductual según la medición con el PSQI, pero no de acuerdo con el diario del sueño o el actígrafo.[17]

Es posible que en algunos lugares los pacientes no tengan acceso a una TCC-I personalizada y administrada por un profesional. En un ensayo controlado y aleatorizado llevado a cabo con sobrevivientes de cáncer de mama, se describió que la TCC-I administrada por medios digitales también puede producir mejoras clínicas importantes, aunque las mejoras no son tan pronunciadas como las de una TCC-I administrada por un profesional. En este ensayo de 3 grupos con 242 sobrevivientes de cáncer de mama, se comparó la TCC-I con videos (TCCV-I) y la TCC-I administrada por un profesional (TCCP-I) con un grupo de control sin tratamiento. Ambos grupos, de TCCV-I y TCCP-I, presentaron mejoras significativamente superiores en las variables de sueño evaluadas en el diario, en comparación con el grupo de control. Los pacientes del grupo de TCCP-I comunicaron mejorías más grandes en algunos criterios de valoración de sueño y en la intensidad de la fatiga y depresión que las del grupo de TCCV-I.[19]

Cuadro 2. Evidencia sobre la terapia conductual cognitiva para el insomnio en sobrevivientes de cáncer

Referencia	Tipo de cáncer	Tamaño de la muestra y diseño	Control e intervención de TCC-I	Mediciones	Resultados
ISI = Insomnia Severity Index; TCCP-I = TCC-I profesional; PSQI = Pittsburgh Sleep Quality Index; CV = calidad de vida; ECA = ensayo controlado aleatorizado; TCCV-I = TCC-I con video.
a Actigrafía: técnica en la que se mide la actividad motriz gruesa mediante un aparato pequeño denominado actígrafo (un sensor parecido a un reloj de muñeca) que se pone en la muñeca o el tobillo. Sirve para determinar los patrones del sueño y la actividad diaria.
b Polisomnografía: prueba que se usa para diagnosticar los trastornos del sueño a partir de los cambios biofisiológicos relacionados con este.
Berger et al., 2009[17]	Mama (estadio I–III) durante la quimioterapia	N = 219; ECA	Control: grupo de alimentación saludable (sesiones equivalentes en tiempo y atención)	PSQI, diario de sueño, actigrafíaa, evaluación de la fatiga	Mejoras significativas en la calidad del sueño y en los despertares nocturnos para el grupo de TCC en comparación con el grupo de control
			TCC-I: plan personalizado antes de la quimioterapia, control de estímulos, restricción del sueño modificada, terapia de relajación e higiene del sueño
Epstein et al., 2007[15]	Mama (estadio I–III)	N = 72; ECA	Control: educación e higiene del sueño	Diario de sueño, actigrafía, ISI	Ambos grupos mejoraron con el tiempo; la mejora significativa en los grupos favoreció al grupo de TCC-I en cuanto al lapso transcurrido hasta conciliar el sueño, el periodo de despertar después del inicio del sueño, el tiempo total de sueño y la calidad del sueño (según la medición por ISI)
			TCC-I: 6 sesiones, control de estímulos, restricción del sueño, educación e higiene del sueño
Espie et al., 2008[16]	Varios	N = 150; ECA	Control: educación e higiene del sueño	Diario de sueño; actigrafía; fatiga; depresión o ansiedad; y valoraciones de CV	Mejoras significativas en el lapso transcurrido hasta conciliar el sueño, el periodo de despertar después del inicio del sueño, la eficacia del sueño, la fatiga y en las valoraciones específicas de CV en el grupo de TCC-I comparado con el grupo de control
			TCC-I: 5 sesiones semanales, control de estímulos, restricción del sueño y reestructuración cognitiva
Savard et al., 2005[14]	Mama (estadio I–III)	N = 57; ECA	Control: lista de espera	Diario de sueño; polisomnografíab; ISI; fatiga, depresión o ansiedad, y valoraciones de CV	Mejoras significativas en el lapso transcurrido hasta conciliar el sueño, el periodo de despertar después del inicio del sueño, la eficacia del sueño, depresión o ansiedad y las valoraciones de CV en el grupo de TCC comparado con el grupo de control
			TCC-I: 8 sesiones semanales, control de estímulos, restricción del sueño, educación e higiene del sueño, reestructuración cognitiva y tratamiento de la fatiga
Savard et al., 2014[19]	Mama (estadio I–III)	N = 242; ECA	Control: sin tratamiento (n = 81)	Diario de sueño; ISI; actigrafía; fatiga, depresión o ansiedad y valoraciones de CV	Los grupos de TCCP-I y TCCV-I presentaron mejoras significativas en el diario de anotaciones sobre el sueño y en las variables evaluadas, en comparación con el grupo de control. El grupo de TCCP-I, en comparación con el grupo de TCCV-I, presentó una mejora significativamente superior en las valoraciones de sueño, fatiga y depresión o ansiedad, así como tasas más altas de remisión del insomnio
			TCCP-I (n = 81): 6 sesiones semanales
			TCCV-I (n = 80): video animado de 60 min y 6 folletos
			Contenido de la TCC-I: semejante en ambos grupos (control de estímulos, restricción del sueño, educación e higiene del sueño y reestructuración cognitiva)

Tratamiento no farmacológico en el ámbito hospitalario

La TCC administrada por psicólogos mostró ser prometedora en el tratamiento del insomnio de los pacientes con cáncer.[14][Nivel de evidencia: I] En un estudio aleatorizado y controlado, se investigó la eficacia de una intervención conductual cognitiva para el insomnio, que fue administrada por enfermeros de oncología según un protocolo.[16][Nivel de evidencia: I] Esta intervención grupal incluyó componentes de TCC estándar, como el control de estímulos y la restricción del sueño. Participaron pacientes con varios tipos de cáncer que se asignaron al azar a recibir la intervención (n = 100) o el tratamiento habitual (n = 50). Los resultados primarios se obtuvieron de mediciones del diario del sueño al principio del estudio, después del tratamiento y en el momento de seguimiento a los 6 meses. La TCC se relacionó con mejoras significativas y sostenidas en varios aspectos del sueño. Esas mejorías se observaron mediante evaluaciones subjetivas (diario del sueño) y objetivas (actigrafía). Además, los pacientes que recibieron TCC mostraron mejoras importantes en relación con la fatiga, la ansiedad y los síntomas depresivos, y notificaron una mejor calidad de vida en comparación con los pacientes que recibieron el tratamiento habitual.[16][Nivel de evidencia: I]

En un estudio con sobrevivientes de cáncer se describió la ventaja de un programa de yoga especializado cuyo fin era mejorar la calidad del sueño y disminuir el consumo de medicamentos. Se asignaron al azar a 410 sobrevivientes de cáncer, con trastornos del sueño de moderados a graves, a recibir atención estándar sola o atención estándar con una intervención de 4 semanas de yoga compuesta de 2 sesiones semanales con instructores de yoga calificados. Los participantes que practicaron yoga manifestaron mejoras significativas en la calidad de sueño, la disfunción diurna, la vigilia nocturna y la calidad del sueño en comparación con los participantes que recibieron la atención estándar. Una limitación importante de este estudio fue la poca capacidad para extrapolar los resultados a la población, en tanto que la mayoría de los participantes eran mujeres sobrevivientes de cáncer de mama, blancas, casadas y muy instruidas. Otra limitación importante fue la falta de un grupo de control adecuado para efectos inespecíficos como un grupo de apoyo y atención.[20]

Las intervenciones con ejercicios han mostrado efectos positivos sobre la calidad del sueño subjetivo y objetivo en pacientes de cáncer. En un estudio con pacientes taiwaneses de cáncer de pulmón, se investigaron los efectos de una intervención de ejercicio de 12 semanas sobre la calidad del sueño y los ritmos de actividad-reposo.[21] La intervención incluyó un régimen de ejercicios para caminar en el hogar (caminar a una intensidad moderada durante 40 minutos, 3 veces por semana) y asesoramiento semanal sobre ejercicios. Los participantes se asignaron al azar al grupo de intervención (n = 56) o al grupo de atención habitual (n = 55). Las evaluaciones realizadas al inicio, a los 3 meses y a los 6 meses incluyeron una evaluación subjetiva del sueño utilizando el PSQI, y una evaluación objetiva del sueño y la actividad en reposo mediante actigrafía.

Con el tiempo, el grupo de ejercicio de caminata exhibió una mejora significativa en la calidad subjetiva del sueño (puntuaciones PSQI más bajas) en comparación con el grupo de atención habitual. El grupo de ejercicio de caminata también mostró una mejora en el tiempo total de sueño (TTS), una medida objetiva importante de la calidad del sueño en comparación con el grupo de atención habitual. Además, los efectos positivos sobre el TTS (es decir, aumento del TTS) fueron mayores en pacientes con un ritmo de actividad-reposo deficiente al inicio; ello indica más beneficios para pacientes con ritmos circadianos de sueño-actividad deficientes. Las limitaciones del estudio incluyeron la falta de enmascaramiento, de ahí un posible efecto placebo en el grupo de intervención. Además, a pesar de la aleatorización, la cantidad media de actividad física moderada inicial fue mayor en el grupo de atención habitual que en el grupo de intervención.

Otras acciones o intervenciones que quizás promuevan el descanso en el hospital o el entorno de atención prolongada son las siguientes:[22,23]

• Mantener la piel del paciente limpia y seca.
• Masajear la espalda o ciertas áreas del cuerpo para brindar bienestar al paciente (por ejemplo, prominencias óseas, cabeza y cuero cabelludo, hombros, manos y pies).
• Mantener la ropa de cama o las superficies de dispositivos de apoyo (sillas y almohadas) limpias, secas y sin arrugas.
• Brindar colchas adecuadas para mantener el calor.
• Regular la ingesta de líquidos para evitar despertares frecuentes para su evacuación.
• Promover la evacuación de materia fecal y orina antes de dormir.
• Promover un funcionamiento intestinal óptimo (mayor cantidad de líquidos, fibra alimentaria y consumo de laxantes emolientes y de otro tipo).
• Usar una sonda externa de recolección de orina en casos de incontinencia nocturna.
• Proporcionar un bocadillo con contenido proteico alto 2 horas antes de acostarse (por ejemplo, leche, pavo u otros alimentos con contenido alto de triptófano).
• Evitar bebidas que contengan cafeína u otros estimulantes, incluso suplementos alimentarios que promueven cambios en el metabolismo y suprimen el apetito.
• Alentar al paciente a vestir ropa holgada y suave.
• Facilitar la sensación de bienestar mediante el cambio de posición y almohadas de apoyo cuando sea necesario.
• Alentar la actividad y estar fuera de la cama tanto como sea posible durante las horas de vigilia.
• Alentar al paciente a acostarse y levantarse a la misma hora, y a evitar las siestas durante el día.
• Coordinar las visitas a la habitación del paciente y reducirlas al mínimo.

Las intervenciones psicológicas están orientadas a procesos para que el paciente enfrente circunstancias difíciles mediante la educación, el apoyo y la reafirmación. A medida que el paciente aprende a enfrentar el estrés que provoca la enfermedad, la hospitalización y el tratamiento, es posible que el sueño mejore.[24][Nivel de evidencia: IV] Se debe fomentar la comunicación, la verbalización de preocupaciones y la franqueza entre el paciente, la familia y el equipo de atención de la salud. Los ejercicios de relajación y autohipnosis a la hora de acostarse a veces fomentan la calma y el sueño. Las intervenciones cognitivo-conductuales que disminuyen la angustia relacionada con los inicios del insomnio y cambian la meta de "necesidad de dormir" a "solo relajación" disminuyen la ansiedad y facilitan el sueño.[25]

Tratamiento farmacológico de los trastornos del ciclo sueño-vigilia

Cuando los sobrevivientes de cáncer presentan trastornos del ciclo sueño-vigilia, la intervención de orientación conductual cognitiva debe ser la primera consideración para su tratamiento. Para obtener más información, consultar la sección Tratamiento no farmacológico de los trastornos del sueño. Los recursos para la educación y la capacitación en TCC quizás no estén disponibles en muchos centros oncológicos; por lo tanto, se deben buscar los recursos en la comunidad. Si la TCC no está disponible o no tuvo éxito, se considera el tratamiento farmacológico. Además, cuando los pacientes tienen comorbilidades que contribuyen a los trastornos del ciclo sueño-vigilia (como sofocos, dolor no controlado, ansiedad, depresión u otros trastornos del estado de ánimo),[26,27] probablemente sea necesario el tratamiento farmacológico. Si bien hay muchos fármacos aprobados para tratar el insomnio primario y otros que se usan por fuera de las indicaciones aprobadas para controlar el sueño y los síntomas relacionados, la mayoría de los fármacos aprobados para ayudar a conciliar el sueño no se han estudiado en poblaciones de pacientes con cáncer; por consiguiente, no se han establecido los perfiles de riesgo/beneficio de estos fármacos en el entorno oncológico.

Pese a la falta de evidencia en poblaciones de pacientes con cáncer, los médicos utilizan ampliamente las intervenciones farmacológicas. Por lo tanto, la siguiente exposición sobre fármacos y recomendaciones de uso, se fundamenta en la evidencia de estudios en pacientes con insomnio primario y en la experiencia clínica.[4,28,29]

Hay varias clases de medicamentos que se usan para tratar los trastornos del ciclo sueño-vigilia, como los siguientes:

• Agonistas no benzodiacepínicos de los receptores de benzodiazepinas (por ejemplo, zolpidem).
• Benzodiazepinas (por ejemplo, lorazepam).
• Agonistas de los receptores de melatonina (por ejemplo, ramelteón).
• Antihistamínicos (por ejemplo, hidroxicina).
• Antidepresivos (por ejemplo, trazodona) y antipsicóticos (por ejemplo, quetiapina) con efectos sedantes.

Las características farmacológicas que se deben tener en cuenta al escoger un fármaco para el tratamiento de un paciente determinado son las siguientes:

• Absorción.
• Tiempo hasta que alcanza la concentración máxima.
• Semivida de eliminación.
• Actividad sobre los receptores.
• Capacidad de traspasar la barrera hematoencefálica.
• Dosis y frecuencia.
• Formulación (acción corta frente a acción prolongada).

Estos principios farmacocinéticos son importantes para emparejar el fármaco con el tipo de trastorno del sueño (por ejemplo, problemas para conciliar el sueño frente a problemas para permanecer dormido). También se deben considerar aspectos de inocuidad, como la capacidad de producir tolerancia, abuso, dependencia, abstinencia (incluso riesgo de que regrese el insomnio), e interacciones farmacológicas y entre fármacos y enfermedades. Los fármacos para tratar los trastornos del ciclo sueño-vigilia se deberán usar durante un período corto o según sea necesario.

Aspectos generales para el uso de hipnóticos

Los medicamentos que se usan para inducir el sueño se destinan para el tratamiento a corto plazo de los trastornos del sueño. No hay muchas investigaciones sobre el uso prolongado de estos medicamentos. Por lo general, estos medicamentos se combinan con cambios en estilos de vida que refuerzan los buenos hábitos del sueño y que eliminan la necesidad del consumo crónico de hipnóticos.

La mayoría de las investigaciones, en el pasado y en la actualidad, sobre los medicamentos hipnóticos, no sobrepasan de 12 a 16 semanas de investigación. Además, ninguno de los hipnóticos vigentes recrea los patrones normales del sueño, y la variabilidad entre los periodos normales del sueño de movimientos oculares rápidos (MOR) y sueño sin MOR son frecuentes. Es importante disminuir poco a poco los medicamentos hipnóticos o la variabilidad en los patrones normales de sueño será aún más perceptible, con la mayor parte del tiempo en sueño MOR, un trastorno conocido como el rebote de sueño MOR.[30,31]

En el Cuadro 3 se presenta un listado de las categorías farmacológicas y los medicamentos específicos, con sus dosis, que suelen usarse para el tratamiento de los trastornos del sueño.

Cuadro 3. Medicamentos que suelen usarse para promover el sueño

Categoría del medicamento	Medicamento	Dosis	Comentarios	Referencia
CR = liberación prolongada; FDA = Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos; MOR = sueño de movimientos oculares rápidos.
Agonistas no benzodiacepínicos de receptores de benzodiazepinas	zaleplón (Sonata)	5–20 mg	Útil solamente en los problemas para conciliar el sueño.	[32][Nivel de evidencia: I]
	tartrato de zolpidem (Ambien)	5–10 mg	Útil solamente en los problemas para conciliar el sueño. Dosis máxima recomendada en mujeres: 5 mg.	[32][Nivel de evidencia: I]
	tartrato de zolpidem de liberación prolongada (Ambien CR)	6,25–12,5 mg	Liberación bifásica; útil en los problemas para conciliar el sueño y permanecer dormido. No triturar o dividir los comprimidos. Dosis máxima recomendada en mujeres: 6,25 mg.	[32][Nivel de evidencia: I]
	eszopiclona (Lunesta)	1–3 mg	Útil en los problemas para conciliar el sueño y permanecer dormido. No tomar con las comidas o inmediatamente después de las comidas.	[32][Nivel de evidencia: I]
Benzodiazepinas	clonazepam (Klonopin)	0,25–2 mg	Útil para trastornos del sueño MOR (no está aprobado por la FDA).	[32][Nivel de evidencia: III];[33]
	lorazepam (Ativan)	0,5–4 mg; es infrecuente usarlo en dosis >2 mg	Riesgo de pérdida de la coordinación motriz, caídas y deficiencias cognitivas.	[32][Nivel de evidencia: I]
	temazepam (Restoril)	7,5–30 mg	Riesgo de pérdida de la coordinación motriz, caídas y deficiencias cognitivas.	[32][Nivel de evidencia: II]
Agonista del receptor de melatonina	ramelteón (Rozerem)	8 mg	Útil solamente en los problemas para conciliar el sueño. Pocos efectos negativos sobre la cognición, somnolencia, coordinación motora o náuseas.	[32][Nivel de evidencia: I]
Antihistamínicos	difenhidramina (Benadryl)	25–100 mg	Útil solo en los problemas para conciliar el sueño. Efectos secundarios anticolinérgicos; aumenta el riesgo dedelirium en los pacientes mayores.	[32][Nivel de evidencia: I]
	hidroxicina (Vistaril, Atarax)	10–100 mg	Útil solo en los problemas para conciliar el sueño. Efectos secundarios anticolinérgicos; aumenta el riesgo dedelirium en los pacientes mayores.	[34][Nivel de evidencia: II]
Antidepresivos tricíclicos	doxepina (Silenor)	3–6 mg	Las dosis más bajas se usan para tratar el insomnio primario cuando no se necesitan efectos antidepresivos. Riesgo de efectos secundarios anticolinérgicos y aumento de peso.	[32][Nivel de evidencia: I]
	amitriptilina (Elavil)	10–25 mg	Las dosis más bajas se usan para tratar el insomnio primario cuando no se necesitan efectos antidepresivos. Riesgo de efectos secundarios anticolinérgicos y aumento de peso.	[35][Nivel de evidencia: II]
	nortriptilina (Pamelor)	10–50 mg	Riesgo de efectos secundarios anticolinérgicos y aumento de peso.	[36][Nivel de evidencia: III]
Antidepresivos de segunda generación	trazodona (Desyrel)	25–100 mg	Riesgo de hipotensión ortostática y caídas.	[37]
	mirtazapina (Remeron)	7,5–45 mg	Si la depresión no es una preocupación, 7,5–15 mg es mejor para dormir, tratar los sofocos, aumentar el apetito y producir menos sedación matutina. Riesgo de caídas.	[35][Nivel de evidencia: III]
Antipsicótico	quetiapina (Seroquel)	25–100 mg	Riesgo de aumento de peso, síndrome metabólico, movimientos anormales o involuntarios, posibles efectos cardiovasculares (por ejemplo, intervalo QT prolongado). Por lo general, no es un fármaco preferido debido a efectos secundarios.	[38][Nivel de evidencia: III]
Derivado de cloral	hidrato de cloral	500–1000 mg	Usado principalmente para mantener el sueño. Riesgo de irritación gástrica, dependencia y síntomas de abstinencia. Mortal en sobredosis.	[32][Nivel de evidencia: I]

Agonistas no benzodiacepínicos de los receptores de benzodiazepinas

Todos los fármacos de esta clase están aprobados por la FDA para el insomnio primario. Estos fármacos promueven el sueño porque mejoran los efectos del ácido γ-aminobutírico (GABA) en el receptor GABA de tipo A (GABAA). A diferencia de las benzodiazepinas tradicionales, estos fármacos se dirigen de manera preferente a subtipos específicos de receptores de GABAA. El zolpidem y el zaleplón se unen predominantemente al subtipo α-1 de GABAA, y la eszopiclona se dirige de forma preferente al subtipo de receptores α-3. Los fármacos dirigidos a un subtipo seleccionado de receptor tienen ventajas y desventajas. Estos fármacos tienen principalmente efectos hipnóticos o sedantes y carecen de los efectos ansiolíticos, anticonvulsivos y miorrelajantes de las benzodiazepinas. Por el contrario, debido al subtipo seleccionado de receptor al que se dirigen, estos fármacos causan menos efectos sobre el funcionamiento cognitivo y psicomotriz, y conllevan menos riesgo de tolerancia, dependencia y síntomas de abstinencia (especialmente física) que las benzodiazepinas.[4,28,29]

Se prefiere el uso de estos fármacos en pacientes de cáncer cuando solo se desea obtener efectos hipnóticos y se deben tomar inmediatamente antes de la hora de acostarse (o incluso en la cama) porque ingresan muy rápidamente en el cerebro. Algunas de estos fármacos (por ejemplo, zaleplón) tienen una semivida de eliminación corta. Debido a los efectos prolongados de estos fármacos, se prefiere usar el zolpidem de liberación prolongada y la eszopiclona para el tratamiento de las dificultades para permanecer dormido. No obstante, esos fármacos tienen un riesgo más alto de sedación matutina residual y de alteraciones cognitivas o motrices que el riesgo de los fármacos con semivida de eliminación más corta (por ejemplo, zaleplón y zolpidem de liberación inmediata).

Benzodiazepinas

Las benzodiazepinas se dirigen a varios subtipos de receptores GABAA, como α-1, 2, 3 y 5, y mejoran los efectos GABA en estos receptores. Además de los efectos hipnóticos o sedantes, estos fármacos también tienen efectos ansiolíticos, anticonvulsivos y miorrelajantes. Las benzodiazepinas se prefieren cuando se desean obtener otros efectos (como efectos ansiolíticos o efectos relajantes en los músculos) con efectos hipnóticos o sin ellos.[4,28,29]

Las benzodiazepinas conllevan un riesgo mucho mayor de tolerancia, dependencia y síntomas de abstinencia que los agonistas de receptores no benzodiacepínicos. La abstinencia a las benzodiazepinas acarrea riesgo de crisis convulsivas, delirium tremens, inestabilidad autonómica y muerte. Estos fármacos se deben usar con sumo cuidado y con una minuciosa vigilancia de los pacientes con antecedentes de consumo excesivo de sustancias, por la posibilidad de presentar tolerancia y dependencia. Las benzodiazepinas también producen deficiencias cognitivas y dificultades de coordinación motriz.

En general, las benzodiazepinas con semivida más prolongada (por ejemplo, el clonazepam) se relacionan con un riesgo más alto de sedación matutina residual y deficiencias cognitivas o motrices. Los fármacos con semivida de eliminación más cortas (por ejemplo, lorazepam) habitualmente se prefieren para obtener efectos ansiolíticos de corto plazo y superar las dificultades para conciliar el sueño, y en pacientes mayores. Se prefieren los fármacos con semivida más prolongada (por ejemplo, clonazepam) para el tratamiento de la ansiedad persistente y las dificultades para conciliar el sueño y mantenerse dormido. Todas las benzodiazepinas acarrean un riesgo de depresión respiratoria y se deberán usar con cuidado en pacientes con trastornos respiratorios preexistentes.

Agonistas del receptor de melatonina: ramelteón y tasimelteón

El ramelteón y el tasimelteón actúan mediante la unión con los receptores de melatonina de tipos MT1 y MT2. El ramelteón es útil solo para el tratamiento de las dificultades para conciliar el sueño y no tiene otros efectos, como efectos ansiolíticos o miorrelajantes. El tasimelteón está indicado para los trastornos del ritmo circadiano del sueño. Con estos fármacos no se tratan las dificultades para permanecer dormido, pero también suponen menos riesgo de deficiencias cognitivas o motrices, así como de dependencia.[28,29,39]

Antihistamínicos

La difenhidramina y la hidroxicina disminuyen el estado de vigilia al bloquear los receptores de histamina. Los antihistamínicos se venden sin prescripción y son útiles para tratar solo las dificultades para conciliar el sueño. Hay evidencia limitada sobre el consumo de antihistamínicos para tratar el insomnio; estos fármacos se usan cuando los hipnóticos o las benzodiazepinas tradicionales son menos apropiados debido al riesgo de dependencia cruzada y otros aspectos como la vulnerabilidad de un paciente a las adicciones. Las propiedades anticolinérgicas de los antihistamínicos a veces también son beneficiosas para el tratamiento de las náuseas y los vómitos. Las propiedades sedantes y anticolinérgicas de estos fármacos aumentan el riesgo de delirium, en especial en los pacientes de edad más avanzada.[28,29]

Antidepresivos

Los antidepresivos sedantes son los fármacos de primera línea cuando el insomnio coincide con una sintomatología de depresión o ansiedad. Estos fármacos incluyen antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, amitriptilina) y antidepresivos de segunda generación (por ejemplo, mirtazapina). Los efectos de sedación de los antidepresivos tricíclicos obedecen principalmente al bloqueo de los receptores de histamina y el bloqueo parcial de los receptores de 5-HT2 y muscarínicos. Los efectos sedantes de la mirtazapina se obtienen por el bloqueo de los receptores de 5-HT2 e histamina; aquellos de la trazodona, por el bloqueo de la actividad de los receptores de histamina, 5-HT y noradrenalina.[4,28,29] Para obtener más información, consultar la sección Intervención farmacológica en Depresión.

Los antidepresivos tricíclicos tienen una ventana terapéutica pequeña y las sobredosis pueden ser mortales en comparación con los antidepresivos de segunda generación como la mirtazapina. Además, los tricíclicos conllevan otros riesgos, como aumento de peso, efectos secundarios anticolinérgicos y cardiovasculares, y se deben usar bajo estrecha supervisión. Estos fármacos a veces se usan en dosis bajas (consultar el Cuadro 3), como complemento de otros antidepresivos para el insomnio concomitante con depresión o ansiedad. Esto ayuda a evitar los efectos secundarios relacionados con dosis mayores y, al mismo tiempo, producen los efectos necesarios de sedación. Los tricíclicos a veces también estimulan el apetito y es posible que sean el tratamiento preferido para el insomnio de pacientes con caquexia concomitante. Es posible que ciertos tricíclicos (amitriptilina y nortriptilina) también sean beneficiosos para tratar los síndromes de dolor (por ejemplo, dolor neuropático) y las cefaleas cuando se presentan al mismo tiempo que el insomnio. Con frecuencia, se usan dosis bajas de antidepresivos (dosis subterapéutica para la depresión) para tratar el insomnio sin ninguna comorbilidad.

La mirtazapina también tiene propiedades antieméticas, estimula el apetito y tiene efectos sedantes. Se usa con frecuencia para pacientes insomnes con depresión (dosis terapéutica para la depresión, 15–45 mg) o sin depresión (dosis subterapéutica para la depresión, 7,5–15 mg) con náuseas o pérdida de apetito concomitantes. En dosis bajas, la trazodona (50–100 mg) a veces promueve el sueño y se combina a menudo con otros antidepresivos (por ejemplo, 20 mg de fluoxetina en la mañana) en pacientes deprimidos con insomnio.

Antipsicóticos

Los antipsicóticos, como la quetiapina, tienen efectos sedantes causados principalmente por el bloqueo de los receptores de histamina. Sin embargo, estos fármacos se deben considerar como último recurso y como un tratamiento a corto plazo debido a su grave perfil de efectos secundarios. El uso de antipsicóticos se relacionó con los siguientes aspectos:

• Aumento de peso.
• Síndrome metabólico.
• Diabetes.
• Riesgos cardiovasculares.
• Riesgo de efectos secundarios extrapiramidales, incluso disquinesia tardía.

Los antipsicóticos se pueden considerar para el tratamiento del insomnio resistente al tratamiento, especialmente con síntomas comórbidos de ansiedad.[28]

Derivados de cloral: hidrato de cloral

El hidrato de cloral tiene efectos que promueven el sueño que resultan de su actividad sobre los sistemas GABA. Acarrea un riesgo de síntomas de abstinencia similares a los que producen las benzodiazepinas y presenta tolerancia muy rápido. Además, el hidrato de cloral conlleva riesgo de irritación gástrica y de múltiples interacciones farmacológicas, y su sobredosis es mortal. Como los antipsicóticos, el hidrato de cloral se considera habitualmente solo en los casos de insomnio resistente al tratamiento debido a su grave perfil de efectos secundarios y la disponibilidad de opciones más inocuas.[28]

Suplementos botánicos o alimentarios

Melatonina

La melatonina, una hormona producida por la glándula pineal durante las horas de oscuridad, tiene una función importante en el ciclo sueño-vigilia y se ha vinculado con el ritmo circadiano. En una revisión se encontró que el consumo a corto plazo de melatonina parece ser inocuo. No obstante, estos estudios no se realizaron en el entorno del tratamiento del cáncer.[40] La melatonina adyuvante también puede mejorar los trastornos del sueño causados por fármacos conocidos por alterar la producción normal de melatonina (por ejemplo, betabloqueadores y benzodiazepinas).[41][Nivel de evidencia: IV] Sin embargo, en un metanálisis de 25 estudios en el que se investigó la eficacia e inocuidad de la melatonina para controlar los trastornos secundarios del sueño o los trastornos del sueño que acompañan la restricción de sueño, se encontró que la melatonina no fue eficaz para estas afecciones.[42]

La evidencia indica que las concentraciones circulantes de melatonina son significativamente inferiores en las personas sanas de mayor edad y en los insomnes, que en los sujetos de control de la misma edad. En vista de estos hallazgos, la terapia de reposición con melatonina puede ser beneficiosa para conciliar y mantener el sueño en los pacientes mayores.[43][Nivel de evidencia: II] En Europa, se autorizó una formulación de liberación lenta de melatonina y se aprobó como monoterapia de corto plazo (hasta 13 semanas) del insomnio primario, caracterizado por sueño de mala calidad, en pacientes de 55 años o más. Sin embargo, no se estudió la reposición con melatonina como tratamiento para el insomnio de personas mayores con cáncer. El ramelteón y el tasimelteón actúan a través del sistema de receptores de melatonina: el ramelteón facilita la conciliación del sueño y el tasimelteón mejora el trastorno del ritmo circadiano durante el sueño.

Es posible que la melatonina interactúe con ciertos regímenes quimioterapéuticos por vía del citocromo enzimático P450 y otros sistemas.[44] Puede aumentar los efectos de algunos fármacos quimioterapéuticos metabolizados por vía de la enzima CYP1A2 y a veces causa efectos inhibitorios sobre la eliminación de doxorrubicina mediada por la glicoproteína P.

En los estudios clínicos de pacientes con cáncer de riñón, mama, colon, pulmón y cerebro, se indica que la melatonina tiene efectos anticancerosos junto con la quimioterapia y la radioterapia; sin embargo, la evidencia todavía no es concluyente.[45,46] Todos los estudios que indican efectos antitumorales de la melatonina fueron realizados por el mismo grupo de investigadores y no fueron enmascarados. Están en marcha esfuerzos de grupos independientes de investigadores para analizar estos efectos en estudios cuidadosamente diseñados, aleatorizados y enmascarados.[45] En los estudios in vitro y con animales se evaluaron los efectos anticancerosos de la melatonina exógena y las concentraciones bajas de esta sustancia se relacionaron con crecimiento tumoral.[47] Los estudios en seres humanos todavía no fundamentan ninguna relación causal o asociativa.

Cannabisy canabinoides

No se han realizado estudios para evaluar específicamente los efectos de la inhalación de Cannabis o sus derivados en pacientes con trastornos primarios o secundarios del sueño. Los datos limitados de los estudios in vitro, con animales y de poblaciones pequeñas de personas sanas o usuarios crónicos de Cannabis están empezando a dilucidar algunas de las relaciones entre diversos neurotransmisores y el ciclo sueño-vigilia, así como los efectos farmacológicos de Cannabis.[48,49]

Hay medicamentos derivados de Cannabis que se están empezando a formular para el tratamiento de los síndromes de dolor crónico, incluso del dolor relacionado con el cáncer. Uno de estos medicamentos en investigación es el nabiximols (Sativex), una formulación oromucosa (δ-9-tetrahidrocanabinol y canabidiol mezclado en un cociente 1:1). Los estudios realizados con nabiximols, que se concentran principalmente en los síndromes de dolor, revelaron una mejoría de la calidad subjetiva de sueño cuando se midió el sueño como resultado secundario.[50] Las comorbilidades como el dolor son causas comunes de los trastornos del sueño. Han surgido inquietudes acerca del abuso y el potencial de dependencia de nabiximols, especialmente en la subpoblación de pacientes con antecedentes de consumo de Cannabis.[51] El nabiximols se aprobó en el Canadá para el tratamiento del dolor neuropático central en pacientes con esclerosis múltiple. En los Estados Unidos, solo está disponible para el uso en investigaciones y se encuentra actualmente en estudio para el tratamiento del dolor intratable producido por el cáncer. Para obtener más información, consultar Cannabis y canabinoides.

Ensayos clínicos en curso

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Referencias:

1. Jefferson CD, Drake CL, Scofield HM, et al.: Sleep hygiene practices in a population-based sample of insomniacs. Sleep 28 (5): 611-5, 2005.
2. Savard J, Morin CM: Insomnia in the context of cancer: a review of a neglected problem. J Clin Oncol 19 (3): 895-908, 2001.
3. Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, et al.: Psychological and behavioral treatment of insomnia:update of the recent evidence (1998-2004). Sleep 29 (11): 1398-414, 2006.
4. Becker PM: Pharmacologic and nonpharmacologic treatments of insomnia. Neurol Clin 23 (4): 1149-63, 2005.
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Consideraciones especiales

Pacientes con dolor

Puesto que al reforzar el control del dolor se mejora el sueño, se deben administrar los analgésicos adecuados o establecer un control no farmacológico del dolor antes de introducir medicamentos para promover el sueño. Los antidepresivos tricíclicos pueden ser particularmente útiles para el tratamiento del insomnio en los pacientes con dolor neuropático y depresión. Los pacientes que reciben dosis altas de opiáceos para el dolor pueden correr mayor riesgo de presentar delirium y trastornos mentales orgánicos. Estos pacientes en ocasiones obtienen beneficio al usar dosis bajas de neurolépticos como fármacos para inducir el sueño (por ejemplo, 0,5 a 1 mg de haloperidol).

Pacientes de edad avanzada

Los pacientes de edad avanzada suelen sufrir de insomnio debido a cambios en los patrones de sueño relacionados con la edad. El ciclo del sueño en esta población se caracteriza por un sueño más ligero, periodos de vigilia más frecuentes y menos tiempo de sueño total. La ansiedad, la depresión, la pérdida de apoyo social y el diagnóstico de cáncer son factores que contribuyen a los trastornos del sueño en los pacientes de edad avanzada.[1]

Los problemas de sueño en adultos de edad avanzada son tan comunes que casi la mitad de todas las recetas de hipnóticos son para personas mayores de 65 años. Aunque el envejecimiento normal afecta el sueño, el médico deberá evaluar los múltiples factores que causan insomnio, como los siguientes:[2]

• Enfermedades físicas.
• Enfermedades psiquiátricas.
• Demencia.
• Bebidas alcohólicas o polimedicación.
• Síndrome de las piernas inquietas.
• Movimientos periódicos de las piernas.
• Síndrome de apnea del sueño.

El abordaje inicial que se prefiere para el tratamiento de los trastornos del sueño es no farmacológico, se restringe el uso de medicamentos cuando estén indicados, y cuando el paciente necesita atención especializada se deriva a un centro para trastornos del sueño.[2]

Establecer un horario regular de comidas, evitar las siestas diurnas y fomentar la actividad física pueden mejorar el sueño. La prescripción de hipnóticos para los pacientes de edad avanzada se debe ajustar a los cambios del metabolismo, el aumento de las reservas de grasa y el aumento de la sensibilidad. Las dosificaciones se deben reducir en el 30 % al 50 %. Los problemas relacionados con la acumulación de fármacos (especialmente el fluorazepam) se deben sopesar contra los riesgos de los efectos más graves de abstinencia o los efectos de rebote relacionados con las benzodiazepinas de acción breve. El hidrato de cloral es otro fármaco apto para los pacientes de edad avanzada.[1]

Apnea del sueño después de una mandibulectomía

La mandibulectomía anterior a veces produce apnea del sueño. Todos los pacientes con tumores de la cabeza y el cuello sometidos a una resección extensa de la cavidad bucal anterior, se deben evaluar antes de retirar el tubo de traqueotomía. Aplicar un colgajo o reconstruir la mandíbula inferior previene la apnea del sueño. En contraste, la suspensión con cabestrillos faciales del labio inferior no previene la apnea del sueño.[3] La evaluación de los síntomas y la preparación para la aparición de los síntomas en esta población son indicaciones para las intervenciones relacionadas con la apnea del sueño.

Referencias:

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2. Johnston JE: Sleep problems in the elderly. J Am Acad Nurse Pract 6 (4): 161-6, 1994.
3. Panje WR, Holmes DK: Mandibulectomy without reconstruction can cause sleep apnea. Laryngoscope 94 (12 Pt 1): 1591-4, 1984.

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• Jayesh Kamath, MD, PhD (University of Connecticut Health Center)

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PDQ® sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos. PDQ Trastornos del sueño. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectos-secundarios/insomnio/trastornos-del-sueno-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Última revisión: 2024-07-19