Tratamiento de los tumores de estroma gastrointestinal infantiles (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Características histológicas y moleculares

Desde el punto de vista histológico, los tumores de estroma gastrointestinal (TEGI) en pacientes pediátricos exhiben características morfológicas de predominio epitelioide o epitelioide y fusiforme. A diferencia de los TEGI en adultos, la tasa mitótica no predice con exactitud el comportamiento clínico en pacientes pediátricos.[11,22] En la mayoría de los TEGI del rango de edad pediátrica no hay actividad del complejo de la succinato–deshidrogenasa (SDH) y, en consecuencia, carecen de expresión de la SDH de tipo B (SDHB) en los análisis inmunohistoquímicos.[33,44] Además, estos tumores tienen pocos cambios cromosómicos a gran escala y sobreexpresan el receptor del factor de crecimiento 1 similar a la insulina.[55,66]

Los tumores gastrointestinales sin una línea de diferenciación definitiva deben evaluarse para detectar alteraciones en NTRK,[77] puesto que el tumor mesenquimatoso del tubo digestivo se caracteriza por la presencia de reordenamientos de NTRK y se considera una entidad separada del TEGI. En un informe de 8 casos de tumores mesenquimatosos, 6 ocurrieron en niños. De ellos, 4 tenían lesiones enriquecidas con fusiones de NTRK3 que eran compatibles con un diagnóstico de fibrosarcoma infantil del tubo digestivo.[77]

Las variantes activadoras de KIT y PDGFRA, que se observan en el 90 % de los TEGI en adultos, solo están presentes en una pequeña fracción de los TEGI en pediatría.[11,55,88]

La falta de expresión de SDHB en la mayoría de los TEGI del ámbito pediátrico implica que la patogenia de esta enfermedad incluye defectos en la respiración celular y apoya la noción de que es mejor clasificarla como un TEGI con deficiencia de SDH. Además, casi un 50 % de los pacientes que presentan un TEGI con deficiencia de SDH tienen una variante germinal del complejo SDH que, por lo general, afecta al gen SDHA.[33] Este hallazgo respalda el concepto de que el TEGI con deficiencia de SDH es un síndrome de predisposición al cáncer, y se deben considerar pruebas en los pacientes afectados con el fin de detectar variantes constitucionales del complejo SDH.[99]

El TEGI con deficiencia de SDH puede surgir en el contexto de los siguientes dos síndromes:[11,1010]

• Tríada de Carney. La tríada de Carney es un síndrome que se caracteriza por la formación de TEGI, condromas pulmonares y paragangliomas. Además, cerca del 20 % de los pacientes presentan adenomas suprarrenales y un 10 %, leiomiomas esofágicos. Los TEGI son las lesiones más comunes (75 %) en el momento del cuadro clínico inicial. Hasta la fecha, no se han identificado variantes de la secuencia codificante de los genes KIT, PDGFRA o SDH.[1010,1111,1212]
• Síndrome de Carney-Stratakis. El síndrome de Carney-Stratakis se caracteriza por paraganglioma y TEGI causados por variantes germinales de los genes SDHB, SDHC y SDHD.[44,1313]

Un pequeño porcentaje de los TEGI con deficiencia de SDH carece de variantes somáticas o germinales del complejo SDH. Estos tumores se caracterizan por hipermetilación del promotor de SDHC y silenciamiento génico, y se clasifican como TEGI variante epigenética de SDH.[1414]

En un estudio observacional dirigido por el Instituto Nacional del Cáncer, se evaluaron 116 pacientes con presunto TEGI de tipo natural, entre ellos, 95 pacientes contaban con muestras tumorales adecuadas para obtener el perfil molecular. Los investigadores identificaron los siguientes 3 subgrupos diferenciados en estos 95 pacientes:[1515]

• Grupo 1 (TEGI con SDH funcionante): el grupo 1 abarcó 11 pacientes designados con SDH funcionante gracias a una tinción positiva para SDHB y ausencia de variantes en la secuenciación. Todos estos pacientes eran adultos con una mediana de edad de 46 años y el 64 % era de sexo femenino. Los tumores surgieron principalmente en el intestino delgado (9 de 11). Un paciente presentó metástasis en el peritoneo y otro, enfermedad multifocal. En el análisis de variantes de estos tumores, se identificaron variantes de los genes BRAF, NF1, CBL, KIT y ARID1A. Al cabo de una mediana de seguimiento de 8 años, 3 de los pacientes (27 %) murieron por enfermedad progresiva.
• Grupo 2 (TEGI con variante de SDHX): El grupo 2 incluyó a 63 pacientes con deficiencia de SDH. Se observaron variantes de los complejos SDHA (n = 34), SDHB (n = 16), SDHC (n = 12) y SDHD (n = 1). De los 38 pacientes que tenían un TEGI con variante de SDH y que contaban con muestras emparejadas de DNA tumoral y DNA germinal, en 31 (82 %) pacientes se detectó la misma variante en la línea germinal y en el tumor. Este grupo de pacientes eran más jóvenes (mediana de edad, 23 años), en su mayoría eran mujeres (62 %), y tuvieron tumores de estómago (100 %) y enfermedad multifocal (42 %). En el momento del cuadro clínico inicial, se observaron metástasis ganglionares (65 %), hepáticas (21 %) y peritoneales (10 %). Luego de una mediana de seguimiento de 6 años desde el diagnóstico, solo 3 pacientes (5 %) habían muerto.
• Grupo 3 (TEGI variante epigenética de SDHC): El grupo 3 incluyó a 21 pacientes con tumores con deficiencia de SDH, metilación del promotor de SDHC y ausencia de variantes estructurales. La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue más baja (15 años) y la mayoría de las pacientes eran mujeres (95 %). Todos los tumores se presentaron en el estómago y el 72 % fueron multifocales. En el momento del diagnóstico, se presentaron metástasis en el hígado (37 %), el peritoneo (5 %) y los ganglios linfáticos (38 %). Al cabo de una mediana de seguimiento de 7 años, solo 1 paciente (5 %) que tenía un tumor variante epigenética de SDH murió por la enfermedad.

De los 95 pacientes que se evaluaron en este estudio, 18 pacientes presentaban un TEGI sindrómico (es decir, tríada de Carney o síndrome de Carney-Stratakis). Entre los pacientes con tríada de Carney, 2 pacientes presentaban la triada completa, 5 exhibían variantes de SDH y 6 tenían tumores con variantes epigenéticas. Entre 7 pacientes con síndrome de Carney-Stratakis, 6 tenían un TEGI con variante de SDH y 1 tenía un TEGI con variante epigenética de SDHC.[1515]

Referencias:

1. Pappo AS, Janeway KA: Pediatric gastrointestinal stromal tumors. Hematol Oncol Clin North Am 23 (1): 15-34, vii, 2009.
2. Miettinen M, Lasota J: Gastrointestinal stromal tumors: review on morphology, molecular pathology, prognosis, and differential diagnosis. Arch Pathol Lab Med 130 (10): 1466-78, 2006.
3. Miettinen M, Lasota J: Succinate dehydrogenase deficient gastrointestinal stromal tumors (GISTs) - a review. Int J Biochem Cell Biol 53: 514-9, 2014.
4. Miettinen M, Wang ZF, Sarlomo-Rikala M, et al.: Succinate dehydrogenase-deficient GISTs: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 66 gastric GISTs with predilection to young age. Am J Surg Pathol 35 (11): 1712-21, 2011.
5. Janeway KA, Liegl B, Harlow A, et al.: Pediatric KIT wild-type and platelet-derived growth factor receptor alpha-wild-type gastrointestinal stromal tumors share KIT activation but not mechanisms of genetic progression with adult gastrointestinal stromal tumors. Cancer Res 67 (19): 9084-8, 2007.
6. Tarn C, Rink L, Merkel E, et al.: Insulin-like growth factor 1 receptor is a potential therapeutic target for gastrointestinal stromal tumors. Proceedings of the National Academy of Sciences 105 (24): 8387-92, 2008. Also available onlineAlso available online. Last accessed June 04, 2019.
7. Atiq MA, Davis JL, Hornick JL, et al.: Mesenchymal tumors of the gastrointestinal tract with NTRK rearrangements: a clinicopathological, immunophenotypic, and molecular study of eight cases, emphasizing their distinction from gastrointestinal stromal tumor (GIST). Mod Pathol 34 (1): 95-103, 2021.
8. Agaram NP, Laquaglia MP, Ustun B, et al.: Molecular characterization of pediatric gastrointestinal stromal tumors. Clin Cancer Res 14 (10): 3204-15, 2008.
9. Janeway KA, Kim SY, Lodish M, et al.: Defects in succinate dehydrogenase in gastrointestinal stromal tumors lacking KIT and PDGFRA mutations. Proc Natl Acad Sci U S A 108 (1): 314-8, 2011.
10. Otto C, Agaimy A, Braun A, et al.: Multifocal gastric gastrointestinal stromal tumors (GISTs) with lymph node metastases in children and young adults: a comparative clinical and histomorphological study of three cases including a new case of Carney triad. Diagn Pathol 6: 52, 2011.
11. Carney JA: Carney triad: a syndrome featuring paraganglionic, adrenocortical, and possibly other endocrine tumors. J Clin Endocrinol Metab 94 (10): 3656-62, 2009.
12. Benesch M, Wardelmann E, Ferrari A, et al.: Gastrointestinal stromal tumors (GIST) in children and adolescents: A comprehensive review of the current literature. Pediatr Blood Cancer 53 (7): 1171-9, 2009.
13. Pasini B, McWhinney SR, Bei T, et al.: Clinical and molecular genetics of patients with the Carney-Stratakis syndrome and germline mutations of the genes coding for the succinate dehydrogenase subunits SDHB, SDHC, and SDHD. Eur J Hum Genet 16 (1): 79-88, 2008.
14. Killian JK, Miettinen M, Walker RL, et al.: Recurrent epimutation of SDHC in gastrointestinal stromal tumors. Sci Transl Med 6 (268): 268ra177, 2014.
15. Boikos SA, Pappo AS, Killian JK, et al.: Molecular Subtypes of KIT/PDGFRA Wild-Type Gastrointestinal Stromal Tumors: A Report From the National Institutes of Health Gastrointestinal Stromal Tumor Clinic. JAMA Oncol 2 (7): 922-8, 2016.

Consideraciones especiales para el tratamiento de niños con cáncer

El cáncer en niños y adolescentes es infrecuente, aunque desde 1975 se ha observado un aumento gradual de la incidencia general.[11] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con equipos multidisciplinarios de especialistas en oncología con experiencia en el tratamiento de los cánceres infantiles. Este equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes profesionales de atención de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados médicos de apoyo y la rehabilitación que les permitan lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas:

• Médicos de atención primaria.
• Cirujanos pediatras.
• Radioncólogos.
• Oncólogos o hematólogos pediatras.
• Especialistas en rehabilitación.
• Enfermeros especializados en pediatría.
• Trabajadores sociales.
• Profesionales de la vida infantil.
• Psicólogos.

Para obtener información sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los resúmenes de Cuidados médicos de apoyo y cuidados paliativosCuidados médicos de apoyo y cuidados paliativos.

La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes de cáncer infantil.[22] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar a la mayoría de los pacientes y familiares. Por lo general, los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con cáncer se diseñan a fin de comparar un tratamiento que parece mejor con el tratamiento estándar actual. La mayoría de los avances en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se lograron mediante ensayos clínicos. Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCIportal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2020, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más del 50 %.[33,44,55] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso, ya que es posible que los efectos secundarios del tratamiento del cáncer persistan, o se presenten, meses o años después de este. Para obtener información sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñezEfectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.

El cáncer infantil es una enfermedad rara con cerca de 15 000 casos anuales diagnosticados antes de los 20 años de edad en los Estados Unidos.[66] En la Rare Diseases Act of 2002Rare Diseases Act of 2002 de los Estados Unidos, se define una enfermedad rara como la que afecta a poblaciones de menos de 200 000 personas. Por lo tanto, todos los cánceres infantiles se consideran enfermedades raras.

La designación de un tumor raro es diferente entre los grupos pediátricos y de adultos. En el caso de los adultos, se considera que un cáncer es raro cuando su incidencia anual es inferior a 6 casos por 100 000 personas. Representan hasta el 24 % de los cánceres diagnosticados en la Unión Europea y alrededor del 20 % de los cánceres diagnosticados en los Estados Unidos.[77,88] Además, tal como se indica a continuación, la designación de un tumor raro en pediatría no es uniforme entre los grupos internacionales:

• En una iniciativa conjunta de la European Union Joint Action on Rare Cancers y el European Cooperative Study Group for Rare Pediatric Cancers se estimó que el 11 % de todos los cánceres en pacientes menores de 20 años se podrían clasificar como muy raros. Este grupo de consenso definió los cánceres muy raros como los cánceres con incidencia anual inferior a 2 casos por millón de personas. Sin embargo, también se incluyen en este grupo de tumores muy raros otros 3 tipos histológicos (carcinoma de tiroides, melanoma y cáncer de testículo) con incidencias superiores a 2 casos por millón de personas, porque se cuenta con poco conocimiento y experiencia sobre el tratamiento de estos tumores.[99]
• El Children's Oncology Group (COG) define los cánceres raros en pediatría según la lista del subgrupo XI de la International Classification of Childhood Cancer, en la que se incluyen los cánceres de tiroides, los cánceres de piel melanoma y no melanoma, además de los múltiples tipos de carcinomas (por ejemplo, los carcinomas de corteza suprarrenal, los carcinomas de nasofaringe y la mayoría de los carcinomas de tipo adulto, como los cánceres de mama, los cánceres colorrectales, etc.).[1010] Estos cánceres representan casi el 5 % de aquellos diagnosticados en niños de 0 a 14 años y casi el 27 % de los que se diagnostican en adolescentes de 15 a 19 años.[44]

  La mayoría de los cánceres del subgrupo XI son melanomas o cánceres de tiroides, mientras que otros tipos de cáncer solo representan el 2 % de los cánceres en niños de 0 a 14 años y el 9,3 % de los cánceres en adolescentes de 15 a 19 años.

Estudiar estos cánceres raros es un reto por el número bajo de pacientes con cualquier diagnóstico individual, el predominio de estos cánceres raros en adolescentes y la carencia de ensayos clínicos con adolescentes que tienen estos cánceres.

También es posible obtener información sobre estos tumores en fuentes relacionadas con el cáncer en adultos, por ejemplo, Tratamiento de los tumores de estroma gastrointestinalTratamiento de los tumores de estroma gastrointestinal.

Referencias:

1. Smith MA, Seibel NL, Altekruse SF, et al.: Outcomes for children and adolescents with cancer: challenges for the twenty-first century. J Clin Oncol 28 (15): 2625-34, 2010.
2. American Academy of Pediatrics: Standards for pediatric cancer centers. Pediatrics 134 (2): 410-4, 2014. Also available onlineAlso available online. Last accessed August 23, 2024.
3. Smith MA, Altekruse SF, Adamson PC, et al.: Declining childhood and adolescent cancer mortality. Cancer 120 (16): 2497-506, 2014.
4. National Cancer Institute: NCCR*Explorer: An interactive website for NCCR cancer statistics. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Available onlineAvailable online. Last accessed August 23, 2024.
5. Surveillance Research Program, National Cancer Institute: SEER*Explorer: An interactive website for SEER cancer statistics. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Available onlineAvailable online. Last accessed September 5, 2024.
6. Ward E, DeSantis C, Robbins A, et al.: Childhood and adolescent cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin 64 (2): 83-103, 2014 Mar-Apr.
7. Gatta G, Capocaccia R, Botta L, et al.: Burden and centralised treatment in Europe of rare tumours: results of RARECAREnet-a population-based study. Lancet Oncol 18 (8): 1022-1039, 2017.
8. DeSantis CE, Kramer JL, Jemal A: The burden of rare cancers in the United States. CA Cancer J Clin 67 (4): 261-272, 2017.
9. Ferrari A, Brecht IB, Gatta G, et al.: Defining and listing very rare cancers of paediatric age: consensus of the Joint Action on Rare Cancers in cooperation with the European Cooperative Study Group for Pediatric Rare Tumors. Eur J Cancer 110: 120-126, 2019.
10. Pappo AS, Krailo M, Chen Z, et al.: Infrequent tumor initiative of the Children's Oncology Group: initial lessons learned and their impact on future plans. J Clin Oncol 28 (33): 5011-6, 2010.

Tratamiento de los tumores de estroma gastrointestinal infantiles

Las opciones de tratamiento de los tumores de estroma gastrointestinal (TEGI) en el ámbito pediátrico son las siguientes:

1. Observación.
2. Cirugía.
3. Terapia dirigida.

Una vez establecido el diagnóstico de TEGI en un paciente pediátrico, este se debe derivar a centros médicos con experiencia en el tratamiento de este tumor.[11,22]

Dado el curso lento de la enfermedad en pacientes pediátricos, es razonable evitar cirugías iniciales extensas y resecciones posteriores, a menos que estén indicadas para el control de síntomas, como obstrucción o hemorragia.[33,44]

Las muestras tumorales se evalúan para detectar variantes de KIT (exones 9, 11, 13, 17), PDGFRA (exones 12, 14, 18) y BRAF (V600E).[11,22] Las opciones de tratamiento del TEGI dependen de si se detecta una variante.

TEGI con variante de KIT o PDGFR: Los pacientes pediátricos que albergan variantes de KIT o PDGFRA se tratan como adultos. Para obtener más información, consultar Tratamiento de los tumores de estroma gastrointestinalTratamiento de los tumores de estroma gastrointestinal.

TEGI con deficiencia de succinato–deshidrogenasa (SDH): Cerca de la mitad de todos los pacientes con TEGI de tipo natural presentan deficiencia de SDH.[55] Se recomienda la resección quirúrgica de la enfermedad localizada para la mayoría de los pacientes pediátricos que tienen un TEGI con deficiencia de SDH, debido a la evolución lenta de esta enfermedad. Se deben evitar cirugías extensas y resecciones quirúrgicas repetidas.

Este abordaje está respaldado por un estudio de 76 pacientes con TEGI de tipo natural que se sometieron a cirugía por enfermedad de diagnóstico reciente y recidivante.[55]

• Solo el 9 % de los pacientes presentó un episodio mortal, mientras que el 71 % (54 pacientes) desarrolló recidiva o progresión tumoral al cabo de una mediana de 2,5 años.
• En esta población, la tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) a 1 año fue del 73 %, la SSC a 5 años fue del 24 % y la SSC a 10 años fue del 16 %.
• Los factores relacionados con un aumento del riesgo de recidiva fueron la enfermedad metastásica y una tasa mitótica elevada. El estado de la SDH y la extensión de la resección quirúrgica no afectaron el riesgo de recidiva.
• En los 33 pacientes que se sometieron a otra operación debido a enfermedad recidivante, la tasa de SSC disminuyó con cada resección subsiguiente.

En los pacientes que tienen un TEGI con deficiencia de SDH, las respuestas al imatinib, regorafenib, vandetanib y sunitinib son poco frecuentes.[33,66,77,88]

1. En una revisión de 10 pacientes tratados con mesilato de imatinib, 1 paciente presentó una respuesta parcial y 3 pacientes presentaron enfermedad estable.[33]
2. En el ensayo de fase III S0033 (NCT00009906) del SWOG Cancer Research Network Intergroup se volvió a obtener secuenciación de 20 tumores de pacientes con enfermedad de tipo natural.[88]
   • En estos pacientes se identificaron 12 tumores que tenían una variante de SDH y solo 1 paciente (8,3 %) presentó una respuesta parcial al imatinib.[99]
3. En otro estudio, el sunitinib mostró más actividad.[1010]
   • En 6 niños con TEGI resistente al imatinib, 1 paciente presentó una respuesta parcial y 5 pacientes presentaron enfermedad estable.

A diferencia de las recomendaciones para adultos, el uso de imatinib adyuvante no se puede recomendar en niños que tienen un TEGI con deficiencia de SDH.[1111]

Referencias:

1. Demetri GD, Benjamin RS, Blanke CD, et al.: NCCN Task Force report: management of patients with gastrointestinal stromal tumor (GIST)--update of the NCCN clinical practice guidelines. J Natl Compr Canc Netw 5 (Suppl 2): S1-29; quiz S30, 2007.
2. Janeway KA, Weldon CB: Pediatric gastrointestinal stromal tumor. Semin Pediatr Surg 21 (1): 31-43, 2012.
3. Pappo AS, Janeway KA: Pediatric gastrointestinal stromal tumors. Hematol Oncol Clin North Am 23 (1): 15-34, vii, 2009.
4. Pappo AS, Janeway K, Laquaglia M, et al.: Special considerations in pediatric gastrointestinal tumors. J Surg Oncol 104 (8): 928-32, 2011.
5. Weldon CB, Madenci AL, Boikos SA, et al.: Surgical Management of Wild-Type Gastrointestinal Stromal Tumors: A Report From the National Institutes of Health Pediatric and Wildtype GIST Clinic. J Clin Oncol 35 (5): 523-528, 2017.
6. Neppala P, Banerjee S, Fanta PT, et al.: Current management of succinate dehydrogenase-deficient gastrointestinal stromal tumors. Cancer Metastasis Rev 38 (3): 525-535, 2019.
7. Demetri GD, van Oosterom AT, Garrett CR, et al.: Efficacy and safety of sunitinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumour after failure of imatinib: a randomised controlled trial. Lancet 368 (9544): 1329-38, 2006.
8. Demetri GD, von Mehren M, Blanke CD, et al.: Efficacy and safety of imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors. N Engl J Med 347 (7): 472-80, 2002.
9. Heinrich MC, Rankin C, Blanke CD, et al.: Correlation of Long-term Results of Imatinib in Advanced Gastrointestinal Stromal Tumors With Next-Generation Sequencing Results: Analysis of Phase 3 SWOG Intergroup Trial S0033. JAMA Oncol 3 (7): 944-952, 2017.
10. Janeway KA, Albritton KH, Van Den Abbeele AD, et al.: Sunitinib treatment in pediatric patients with advanced GIST following failure of imatinib. Pediatr Blood Cancer 52 (7): 767-71, 2009.
11. Dematteo RP, Ballman KV, Antonescu CR, et al.: Adjuvant imatinib mesylate after resection of localised, primary gastrointestinal stromal tumour: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 373 (9669): 1097-104, 2009.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para los tumores de estroma gastrointestinal infantiles

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCIportal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.govportal de Internet ClinicalTrials.gov.

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• Denise Adams, MD (Children's Hospital Boston)
• Karen J. Marcus, MD, FACR (Dana-Farber of Boston Children's Cancer Center and Blood Disorders Harvard Medical School)
• William H. Meyer, MD
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• Thomas A. Olson, MD (Aflac Cancer and Blood Disorders Center of Children's Healthcare of Atlanta - Egleston Campus)
• Alberto S. Pappo, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
• D. Williams Parsons, MD, PhD (Texas Children's Hospital)
• Arthur Kim Ritchey, MD (Children's Hospital of Pittsburgh of UPMC)
• Carlos Rodriguez-Galindo, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
• Stephen J. Shochat, MD (St. Jude Children's Research Hospital)

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Última revisión: 2024-04-26