Tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Información general sobre el cáncer de labio y de cavidad oral

Características anatómicas

La cavidad oral abarca desde el borde labiocutáneo en la parte delantera hasta la unión de los paladares duro y blando en la parte superior, y hasta la línea de papilas caliciformes en la parte inferior. La cavidad oral se divide en las siguientes áreas específicas:

• Labios.
• Dos tercios anteriores de la lengua.
• Mucosa yugal.
• Piso de la boca.
• Encía inferior.
• Trígono retromolar.
• Encía superior.
• Paladar duro.

Características histopatológicas

Las rutas principales de drenaje de los ganglios linfáticos pasan por los ganglios de la primera estación (es decir, buccinadores, yugulodigástricos, submandibulares y submentonianos). Los sitios cercanos a la línea media a menudo drenan en forma bilateral. Los ganglios de la segunda estación son los parotídeos, yugulares y cervicales posteriores superiores e inferiores.

Las lesiones precancerosas de la orofaringe son leucoplasia, eritroplasia y eritroleucoplasia mixta.[1] La Organización Mundial de la Salud define la leucoplasia, la más común de las tres afecciones, como "una mancha o placa blanca que no se puede caracterizar clínica o patológicamente como ninguna otra enfermedad".[2] El diagnóstico de leucoplasia se hace por eliminación; antes de establecer este diagnóstico se deben descartar afecciones como la candidiasis, el liquen plano y el leucoedema, entre otras.[1]

La prevalencia de la leucoplasia en los Estados Unidos está disminuyendo a raíz de un menor consumo de tabaco.[3] Si bien la eritroplasia no es tan común como la leucoplasia, es mucho más probable que se relacione con displasia o carcinoma.[1,4]

Factores pronósticos

Los cánceres de labio y de cavidad oral en estadios tempranos (estadios I y II) son muy curables con cirugía o radioterapia. La elección del tratamiento se determina a partir de los resultados funcionales y cosméticos previstos y la disponibilidad del grado de pericia del cirujano o el radioncólogo.[5,6,7] El compromiso de los márgenes o una profundidad del tumor superior a 5 mm aumenta de manera significativa el riesgo de recidiva local.[8,9] El riesgo de metástasis ganglionares ocultas aumenta conforme a la profundidad de la invasión del tumor primario. La profundidad de la invasión tiene importancia pronóstica y se incorporó en las definiciones de estadificación tumoral del sistema de estadificación de la 8^a. edición del American Joint Committee on Cancer (AJCC).[10,11] La extensión extraganglionar en un ganglio linfático es un factor pronóstico adverso significativo que se incorporó en el sistema de estadificación de la 8 edición del AJCC.[12,13]

Los cánceres de labio y de cavidad oral avanzados (estadios III y IV) acarrean grandes retos para el cirujano y el radioncólogo. La mayoría de los pacientes con tumores en estadios III o IV son aptos para un tratamiento combinado de cirugía y radioterapia. La excepción son los pacientes con lesiones pequeñas T3 sin compromiso de ganglio linfático regional ni metástasis a distancia cuyos ganglios linfáticos no superan los 2 cm de diámetros y para quienes el tratamiento con radioterapia sola o cirugía sola quizás sea adecuado.[6] Además, puesto que la recidiva local o las metástasis a distancia son comunes en este grupo de pacientes, se deberá considerar la participación en ensayos clínicos. En dichos ensayos se evalúa la posible función de los modificadores de radiación o la quimioterapia combinada con cirugía o radioterapia.

Supervivencia

Los pacientes con cánceres de cabeza y cuello tienen una mayor posibilidad de un segundo tumor primario en el tracto aerodigestivo superior.[14,15] En un estudio se observó que el tratamiento diario con dosis moderadas de isotretinoína durante un año puede reducir significativamente la incidencia de segundos tumores. Sin embargo, no se ha demostrado ninguna ventaja de supervivencia, debido en parte a la recidiva y la muerte por una neoplasia maligna primaria. En un ensayo adicional, no se observó beneficio del palmitato de retinol o el palmitato de retinol con β-caroteno cuando se los comparó con la isotretinoína sola.[16][Nivel de evidencia B1]

La tasa de curación de cánceres de labio y de cavidad oral varía según el estadio y el sitio específico. La mayoría de los pacientes presentan cánceres de labio en estadio temprano que son muy curables con cirugía o radioterapia, con tasas de curación de 90 a 100 %. Los cánceres pequeños ubicados en el trígono retromolar, el paladar duro y la encía superior son muy curables con radioterapia o cirugía, con tasas de supervivencia de hasta 100 %. Se logran tasas de control local de hasta 90 % con radioterapia o cirugía para cánceres pequeños ubicados en la porción anterior de la lengua, el piso de la boca y la mucosa yugal.[17]

Los cánceres de labio moderadamente avanzados y avanzados también se controlan de manera eficaz por medio de cirugía, radioterapia o ambas. Por lo general, la elección del tratamiento la dictan los resultados funcionales y cosméticos esperados del tratamiento. Las lesiones moderadamente avanzadas que surgen en el trígono retromolar y no tienen indicios de diseminación ganglionar cervical suelen ser curables y mostraron tasas de control local de hasta 90 % Este tipo de lesiones en el paladar duro, la encía superior y la mucosa yugal tienen una tasa de control local de hasta 80 %. En ausencia de comprobación clínica de diseminación ganglionar cervical, las lesiones moderadamente avanzadas en el piso de la boca y la porción anterior de la lengua, por lo general, son curables, con tasas de supervivencia de hasta 70 y 65 %, respectivamente.[17,18]

Referencias:

1. Neville BW, Day TA: Oral cancer and precancerous lesions. CA Cancer J Clin 52 (4): 195-215, 2002 Jul-Aug.
2. Kramer IR, Lucas RB, Pindborg JJ, et al.: Definition of leukoplakia and related lesions: an aid to studies on oral precancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 46 (4): 518-39, 1978.
3. Scheifele C, Reichart PA, Dietrich T: Low prevalence of oral leukoplakia in a representative sample of the US population. Oral Oncol 39 (6): 619-25, 2003.
4. Shafer WG, Waldron CA: Erythroplakia of the oral cavity. Cancer 36 (3): 1021-8, 1975.
5. Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, et al.: Otolaryngology - Head and Neck Surgery. Mosby-Year Book, Inc., 1998.
6. Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Lippincott, William & Wilkins, 2009.
7. Wang CC, ed.: Radiation Therapy for Head and Neck Neoplasms. 3rd ed. Wiley-Liss, 1997.
8. Jones KR, Lodge-Rigal RD, Reddick RL, et al.: Prognostic factors in the recurrence of stage I and II squamous cell cancer of the oral cavity. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 118 (5): 483-5, 1992.
9. Po Wing Yuen A, Lam KY, Lam LK, et al.: Prognostic factors of clinically stage I and II oral tongue carcinoma-A comparative study of stage, thickness, shape, growth pattern, invasive front malignancy grading, Martinez-Gimeno score, and pathologic features. Head Neck 24 (6): 513-20, 2002.
10. Sparano A, Weinstein G, Chalian A, et al.: Multivariate predictors of occult neck metastasis in early oral tongue cancer. Otolaryngol Head Neck Surg 131 (4): 472-6, 2004.
11. D'Cruz AK, Vaish R, Kapre N, et al.: Elective versus Therapeutic Neck Dissection in Node-Negative Oral Cancer. N Engl J Med 373 (6): 521-9, 2015.
12. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al.: Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 350 (19): 1937-44, 2004.
13. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al.: Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 27 (10): 843-50, 2005.
14. Day GL, Blot WJ: Second primary tumors in patients with oral cancer. Cancer 70 (1): 14-9, 1992.
15. van der Tol IG, de Visscher JG, Jovanovic A, et al.: Risk of second primary cancer following treatment of squamous cell carcinoma of the lower lip. Oral Oncol 35 (6): 571-4, 1999.
16. Papadimitrakopoulou VA, Lee JJ, William WN, et al.: Randomized trial of 13-cis retinoic acid compared with retinyl palmitate with or without beta-carotene in oral premalignancy. J Clin Oncol 27 (4): 599-604, 2009.
17. Wallner PE, Hanks GE, Kramer S, et al.: Patterns of Care Study. Analysis of outcome survey data-anterior two-thirds of tongue and floor of mouth. Am J Clin Oncol 9 (1): 50-7, 1986.
18. Takagi M, Kayano T, Yamamoto H, et al.: Causes of oral tongue cancer treatment failures. Analysis of autopsy cases. Cancer 69 (5): 1081-7, 1992.

Clasificación celular del cáncer de labio y de cavidad oral

La mayoría de los cánceres de cabeza y cuello son de la variedad de células escamosas y a veces los preceden diversas lesiones precancerosas. Los tumores de glándulas salivales menores no son infrecuentes en estos sitios. Las piezas extraídas de las lesiones a veces exhiben carcinomas no invasivos; en este caso se usa el término carcinoma in situ. Un carcinoma invasivo será bien diferenciado, moderadamente bien diferenciado, pobremente diferenciado o indiferenciado.

Se recomienda utilizar la clasificación de Broders para establecer el grado tumoral (Grado tumoral [G]), como sigue:

• G1: bien diferenciado.
• G2: moderadamente bien diferenciado.
• G3: pobremente diferenciado.
• G4: indiferenciado.[1]

No hay una correlación estadísticamente significativa entre el grado de diferenciación y el comportamiento biológico del cáncer; sin embargo, la invasión vascular es un factor de pronóstico precario.[2]

Debido a que la leucoplasia, la eritroplasia y la eritroleucoplasia son términos exclusivamente clínicos que no tienen una connotación histopatológica,[3] el término leucoplasia solo se debe emplear como un término clínicamente descriptivo para indicar que el observador nota una mancha blanca que no desaparece al frotarla y su importancia depende de los resultados histológicos. La leucoplasia varía desde una hiperqueratosis hasta un carcinoma invasivo precoz real, o a veces indica una infección fúngica, liquen plano u otra enfermedad benigna de la boca.

Referencias:

1. Bansberg SF, Olsen KD, Gaffey TA: High-grade carcinoma of the oral cavity. Otolaryngol Head Neck Surg 100 (1): 41-8, 1989.
2. Close LG, Brown PM, Vuitch MF, et al.: Microvascular invasion and survival in cancer of the oral cavity and oropharynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 115 (11): 1304-9, 1989.
3. Oral cavity and oropharynx. In: Rosai J, ed.: Rosai and Ackerman's Surgical Pathology. Vol. 1. 10th ed. Mosby Elsevier, 2011, pp. 237-264.

Información sobre los estadios del cáncer de labio y de cavidad oral

Los sistemas de estadificación para el cáncer de labio y cavidad oral son clínicos y se basan en el mejor cálculo posible de la extensión de la enfermedad antes del tratamiento. Cuando es posible, la evaluación del tumor primario se basa en la inspección y palpación, así como en un examen indirecto con espejos o, cuando es necesario, endoscopia directa. Se debe confirmar el tumor por estudio histológico e incluir cualquier otro dato patológico obtenido en la biopsia. Las áreas correspondientes de drenaje ganglionar se examinan mediante palpación cuidadosa. La información de los estudios de imágenes diagnósticas se usa para la estadificación. Las imágenes por resonancia magnética ofrecen una ventaja sobre la tomografía computarizada para detectar y localizar tumores de cabeza y cuello, y para distinguir los ganglios linfáticos de los vasos sanguíneos.[1] Si el paciente presenta enfermedad recidivante, se deberá efectuar una reestadificación completa para seleccionar la terapia adicional adecuada.[2,3]

Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de labio y de cavidad oral. El sistema de estadificación refleja toda la cavidad oral, que incluye la mucosa del labio pero no la parte externa del labio (labio seco).[4] La estadificación que se describe a continuación se usa en pacientes que no se sometieron a disección ganglionar en el cuello.

Cuadro 1. Definiciones de tumor primario (T)^a

Categoría Tb	Criterios T
DOI = profundidad de la invasión.
a Reproducción autorizada de AJCC: Oral cavity. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 79–94.
b La DOI clínica y patológica ahora se usan junto con el tamaño para determinar la categoría T.
c DOI es la profundidad de la invasión y no el espesor del tumor.
d La erosión superficial ósea o del alvéolo dental (solo) a causa de un tumor primario de encía no es suficiente para clasificar el tumor como T4.
TX	Tumor primario no evaluable.
Tis	Carcinomain situ.
T1	Tumor que mide ≤2 cm con DOIc ≤5 mm.
T2	Tumor que mide ≤2 cm con DOIc>5 mmo tumor que mide entre >2 cm y ≤4 cm con DOIc ≤10 mm.
T3	Tumor >2 cm y ≤4 cm con DOIc>10 mmo tumor que mide >4 cm con DOIc ≤10 mm.
T4	Enfermedad local moderadamente avanzada o muy avanzada.
–T4ad	Enfermedad local moderadamente avanzada. Tumor que mide >4 cm con DOIc>10 mmo tumor con invasión solo de estructuras adyacentes (por ejemplo, a través del hueso cortical de la mandíbula o el maxilar superior o compromete el seno maxilar o la piel de la cara).
–T4b	Enfermedad local muy avanzada. Tumor con invasión del espacio masticatorio, las placas pterigoideas, la base del cráneo, o atrapamiento de la arteria carótida interna.

Cuadro 2. Definiciones patológicas de ganglios linfáticos regionales (pN)^a

Categoría N	Criterios N
ENE = diseminación extraganglionar.
a Reproducción autorizada de AJCC: Oral cavity. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 79–94.
Nota: En ocasiones se usa la designaciónU oL para cualquier categoría N con el fin de indicar metástasis por encima del borde inferior del cricoides (U) o por debajo del borde inferior del cricoides (L). De modo similar, la ENE clínica o patológica se deberá registrar como sin ENE- o con ENE+.
NX	Ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0	Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1	Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE-.
N2	Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE+;o mide >3 cm pero ≤6 cm en su mayor dimensión y ENE-;o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-;o metástasis en uno o más ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión, y ENE-.
–N2a	Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE+;o metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm pero ≤6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
–N2b	Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
–N2c	Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
N3	Metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-;o metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm en su mayor dimensión y ENE+;o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales y cualquiera con ENE+;o metástasis en un solo ganglio linfático contralateral de cualquier tamaño y ENE+.
–N3a	Metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
–N3b	Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm en su mayor dimensión y ENE+;o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales y cualquiera con ENE+;o metástasis en un solo ganglio linfático contralateral de cualquier tamaño y ENE+.

Cuadro 3. Definiciones de metástasis a distancia (M)^a

Categoría M	Criterios M
a Reproducción autorizada de AJCC: Oral cavity. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 79–94.
M0	Sin metástasis a distancia.
M1	Metástasis a distancia.

Cuadro 4. Definiciones TNM para el estadio 0^a

Estadio	TNM	Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis.
a Reproducción autorizada de AJCC: Oral cavity. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 79–94.
0	Tis, N0, M0	Tis = carcinomain situ.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 5. Definiciones TNM para el estadio I^a

Estadio	TNM	Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis; DOI = profundidad de la invasión.
a Reproducción autorizada de AJCC: Oral cavity. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 79–94.
b DOI es la profundidad de la invasión y no el espesor del tumor.
I	T1, N0, M0	T1 = tumor que mide ≤2 cm con DOIb ≤5 mm.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 6. Definiciones TNM para el estadio II^a

Estadio	TNM	Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis; DOI = profundidad de la invasión.
a Reproducción autorizada de AJCC: Oral cavity. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 79–94.
b DOI es la profundidad de la invasión y no el espesor del tumor.
II	T2, N0, M0	T2= tumor que mide ≤2 cm con DOIb>5 mmo tumor que mide entre >2 cm y ≤4 cm con DOIb ≤10 mm.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 7. Definiciones TNM para el estadio III^a

Estadio	TNM	Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis; DOI = profundidad de la invasión; ENE = diseminación extraganglionar.
a Reproducción autorizada de AJCC: Oral cavity. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 79–94.
b DOI es la profundidad de la invasión y no el espesor del tumor.
III	T3, N0, M0	T3= tumor que mide >2 cm y ≤4 cm con DOIb>10 mmo tumor que mide >4 cm con DOIb ≤10 mm.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T1, T2, T3, N1, M0	T1, T2, T3 = consultar las descripciones en el Cuadro 1.
		N1= metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE-.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 8. Definiciones TNM para los estadios IVA, IVB y IVC^a

Estadio	TNM	Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis; DOI = profundidad de la invasión; ENE = diseminación extraganglionar.
a Reproducción autorizada de AJCC: Oral cavity. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 79–94.
b La erosión superficial ósea o del alvéolo dental (solo) a causa de un tumor primario de encía no es suficiente para clasificar el tumor como T4.
c DOI es la profundidad de la invasión y no el espesor del tumor.
IVA	T4a, N0, N1, M0	T4ab = enfermedad local moderadamente avanzada. Tumor que mide >4 cm con DOIc>10 mmo tumor con invasión solo de estructuras adyacentes (por ejemplo, a través del hueso cortical de la mandíbula o el maxilar superior o compromete el seno maxilar o la piel de la cara).
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		N1= metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE-.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T1, T2, T3, T4a, N2, M0	T1, T2, T3, T4a = consultar las descripciones en el Cuadro 1.
		N2= metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE+;o mide >3 cm pero ≤6 cm en su mayor dimensión y ENE-;o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-;o metástasis en uno o más ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión, y ENE-.
		M0 = sin metástasis a distancia.
IVB	Cualquier T, N3, M0	Cualquier T = consultar las descripciones en el Cuadro 1.
		N3= metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-;o metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm en su mayor dimensión y ENE+;o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales y cualquiera con ENE+;o metástasis en un solo ganglio linfático contralateral de cualquier tamaño y ENE+.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T4b, cualquier N, M0	T4b = enfermedad local muy avanzada. Tumor con invasión del espacio masticatorio, las placas pterigoideas, la base del cráneo, o atrapamiento de la arteria carótida interna.
		Cualquier N = consultar las descripciones en el Cuadro 2.
		M0 = sin metástasis a distancia.
IVC	Cualquier T, cualquier N, M1	Cualquier T = consultar las descripciones en el Cuadro 1.
		Cualquier N = consultar las descripciones en el Cuadro 2.
		M1 = metástasis a distancia.

Referencias:

1. Consensus conference. Magnetic resonance imaging. JAMA 259 (14): 2132-8, 1988.
2. Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Lippincott, William & Wilkins, 2009.
3. Wang CC, ed.: Radiation Therapy for Head and Neck Neoplasms. 3rd ed. Wiley-Liss, 1997.
4. Oral cavity cancer. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 79–94.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral

La selección del tratamiento del cáncer de labio y cavidad oral depende del sitio y la extensión del tumor primario, y del estado de los ganglios linfáticos. Algunas opciones para el tratamiento de este cáncer se mencionan a continuación:[1,2,3,4,5]

• Cirugía sola.
• Radioterapia sola.
• Una combinación de cirugía y radioterapia.

En el caso de lesiones en la cavidad oral, la cirugía debe abarcar toda la diseminación macroscópica, así como la presunta diseminación microscópica de la enfermedad. Si hay compromiso de los ganglios regionales, se suele realizar una disección de los ganglios cervicales en continuidad. Con los abordajes modernos, el cirujano tiene la posibilidad de extirpar en forma satisfactoria los tumores posteriores grandes de la cavidad oral y, con métodos reconstructivos, se logran resultados funcionales satisfactorios. La rehabilitación mediante odontología protésica es importante, en especial para cánceres en estadios iniciales, a fin de lograr la mejor calidad de vida.

La radioterapia para cánceres de labio y de cavidad oral se administra mediante radioterapia de haz externo (RHE) o implantación intersticial sola pero cuando hay muchos sitios de tratamiento, se obtienen mejores resultados funcionales y control con el uso de ambas modalidades. Los cánceres superficiales pequeños se pueden tratar en forma sumamente satisfactoria mediante implantación local de cualquiera de las diversas fuentes radiactivas, radioterapia intraoral de cono o de electrones. Las lesiones más grandes se suelen tratar mediante RHE para incluir el sitio primario y los ganglios linfáticos regionales, incluso cuando no hay compromiso clínico. En algunos casos, se requiere de complementación con fuentes de radiación intersticial para lograr dosis adecuadas dirigidas a tumores primarios grandes o metástasis ganglionares voluminosas. Una revisión de resultados clínicos publicados sobre radioterapia radical para cáncer de cabeza y cuello indica una pérdida significativa de control local con radioterapia prolongada; por lo tanto, se deberá evitar los regímenes de tratamiento estándar prolongado siempre que sea posible.[6,7]

Los cánceres tempranos (estadio I y estadio II) de labio, piso de la boca y trígono retromolar se consideran muy curables mediante cirugía o radioterapia. Los resultados funcionales y cosméticos esperados dictan la elección del tratamiento. Asimismo, la disponibilidad de un cirujano o radioncólogo con pericia para cada paciente incide en la elección del tratamiento.

Los cánceres avanzados (estadios III y IV) de labio, piso de la boca y trígono retromolar acarrean grandes retos para el cirujanos y los radioncólogos. La mayoría de los pacientes con tumores en estadio III o IV son aptos para someterse a una combinación de cirugía y radioterapia. Con excepción de algunos pacientes con lesiones pequeñas T3, sin metástasis ganglionares regionales ni a distancia ni ganglios linfáticos de más de 2 cm de diámetro, para quienes el tratamiento con radioterapia sola o cirugía sola a veces es apropiado. Además, puesto que la recidiva local o las metástasis a distancia son comunes en este grupo de pacientes, se deberá considerar la participación en ensayos clínicos en los que se evalúen los siguientes aspectos:

• La posible función de los modificadores de radiación para mejorar el control local o reducir la morbilidad.
• La función de las combinaciones de quimioterapia con cirugía o radioterapia, para mejorar el control local y reducir la frecuencia de metástasis a distancia.

Los cánceres tempranos de mucosa yugal también se curan con radioterapia o una escisión adecuada. Las circunstancias de cada paciente y la pericia de los profesionales locales influyen en la selección del tratamiento. Los cánceres más grandes exigen una resección compuesta, con reconstrucción del defecto mediante colgajos pediculados.

Las lesiones tempranas (T1 y T2) en la porción anterior de la lengua se pueden tratar mediante cirugía o radioterapia sola. Ambas modalidades producen tasas de curación del 70 % al 85 % en pacientes con lesiones tempranas. Las escisiones moderadas de la lengua, incluso la hemiglosectomía, a menudo producen poca discapacidad del habla, siempre que el cierre de la herida no provoque que la lengua quede pegada por debajo. Sin embargo, si la resección es más extensa, es posible que produzca problemas como la aspiración de líquidos y sólidos, y dificultades para deglutir y hablar. En ocasiones, los pacientes con un tumor de lengua necesitan una glosectomía casi total. Por lo general, las lesiones grandes exigen un tratamiento combinado de cirugía y radiación. Las tasas de control para lesiones más grandes son del orden de 30 a 40 %. De acuerdo con los indicios clínicos y radiológicos de compromiso, los cánceres exofíticos de encía inferior que son susceptibles de una escisión local adecuada se pueden extirpar y se incluyen porciones de hueso en la extirpación. Las lesiones más avanzadas exigen resección ósea segmentaria, hemimandibulectomía o maxilectomía, de acuerdo con la extensión de la lesión y su ubicación.

Las lesiones tempranas ubicadas en la encía superior o el paladar duro que no exhiben compromiso óseo se tratan con igual eficacia mediante cirugía sola o radioterapia sola. Las lesiones avanzadas infiltrantes y ulcerosas se deberán tratar mediante una combinación de radioterapia y cirugía. La mayoría de los cánceres primarios de paladar duro se originan en las glándulas salivales menores. El carcinoma de células escamosas primario de paladar duro es poco común; por lo general, estos tumores reflejan una invasión de un carcinoma de células escamosas que surge en la encía superior, lo que es mucho más común. Se suele considerar junto el tratamiento del carcinomas de células escamosas de la encía superior y el paladar duro. El tratamiento quirúrgico del cáncer de paladar duro, por lo general, exige una escisión del hueso subyacente que produce una abertura hacia el antro. Este defecto se puede llenar y cubrir con una prótesis dental, que es una maniobra restaurativa satisfactoria de la deglución y el habla.

Los pacientes que fuman durante la radioterapia tienen tasas más bajas de respuesta y supervivencias más cortas que los pacientes que no fuman;[8] por lo tanto, deberá aconsejarse a los pacientes sobre el abandono del consumo de tabaco antes de iniciar la radioterapia. Se debe llevar a cabo una evaluación dental del paciente antes del tratamiento para evitar secuelas tardías.

Administración de fluorouracilo

El gen DPYD codifica la enzima que cataboliza las pirimidinas y las fluoropirimidinas, como la capecitabina y el fluorouracilo. Se estima que entre el 1 % y el 2 % de la población tiene variantes defectuosas de DPYD que reducen la función de la proteína DPD y la acumulación de pirimidinas y fluoropirimidinas en el cuerpo.[9,10] Los pacientes con la variante DPYD*2A que reciben fluoropirimidinas quizás presenten efectos tóxicos graves que ponen en riesgo la salud, y a veces son mortales. Se han identificado muchas otras variantes de DPYD, con diferentes efectos clínicos.[9,10,11] Es posible que se recomiende evitar la fluoropirimidina o reducir la dosis al 50 % según el genotipo DPYD del paciente y el número de alelos funcionales de DPYD.[12,13,14] Las pruebas genéticas para DPYD cuestan menos de $200, pero la cobertura del seguro varía debido a la falta de directrices nacionales.[15] Además, es posible que las pruebas retrasen el tratamiento por 2 semanas, lo que no sería aconsejable en casos de urgencia. Este tema es objeto de controversia y requiere evaluación adicional.[16]

Referencias:

1. Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Lippincott, William & Wilkins, 2009.
2. Wang CC, ed.: Radiation Therapy for Head and Neck Neoplasms. 3rd ed. Wiley-Liss, 1997.
3. Myers EN, Suen MD, Myers J, eds.: Cancer of the Head and Neck. 4th ed. Saunders, 2003.
4. Freund HR: Principles of Head and Neck Surgery. 2nd ed. Appleton-Century-Crofts, 1979.
5. Lore JM: An Atlas of Head and Neck Surgery. 3rd ed. Saunders, 1988.
6. Fowler JF, Lindstrom MJ: Loss of local control with prolongation in radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 23 (2): 457-67, 1992.
7. Langendijk JA, de Jong MA, Leemans ChR, et al.: Postoperative radiotherapy in squamous cell carcinoma of the oral cavity: the importance of the overall treatment time. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (3): 693-700, 2003.
8. Browman GP, Wong G, Hodson I, et al.: Influence of cigarette smoking on the efficacy of radiation therapy in head and neck cancer. N Engl J Med 328 (3): 159-63, 1993.
9. Sharma BB, Rai K, Blunt H, et al.: Pathogenic DPYD Variants and Treatment-Related Mortality in Patients Receiving Fluoropyrimidine Chemotherapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Oncologist 26 (12): 1008-1016, 2021.
10. Lam SW, Guchelaar HJ, Boven E: The role of pharmacogenetics in capecitabine efficacy and toxicity. Cancer Treat Rev 50: 9-22, 2016.
11. Shakeel F, Fang F, Kwon JW, et al.: Patients carrying DPYD variant alleles have increased risk of severe toxicity and related treatment modifications during fluoropyrimidine chemotherapy. Pharmacogenomics 22 (3): 145-155, 2021.
12. Amstutz U, Henricks LM, Offer SM, et al.: Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) Guideline for Dihydropyrimidine Dehydrogenase Genotype and Fluoropyrimidine Dosing: 2017 Update. Clin Pharmacol Ther 103 (2): 210-216, 2018.
13. Henricks LM, Lunenburg CATC, de Man FM, et al.: DPYD genotype-guided dose individualisation of fluoropyrimidine therapy in patients with cancer: a prospective safety analysis. Lancet Oncol 19 (11): 1459-1467, 2018.
14. Lau-Min KS, Varughese LA, Nelson MN, et al.: Preemptive pharmacogenetic testing to guide chemotherapy dosing in patients with gastrointestinal malignancies: a qualitative study of barriers to implementation. BMC Cancer 22 (1): 47, 2022.
15. Brooks GA, Tapp S, Daly AT, et al.: Cost-effectiveness of DPYD Genotyping Prior to Fluoropyrimidine-based Adjuvant Chemotherapy for Colon Cancer. Clin Colorectal Cancer 21 (3): e189-e195, 2022.
16. Baker SD, Bates SE, Brooks GA, et al.: DPYD Testing: Time to Put Patient Safety First. J Clin Oncol 41 (15): 2701-2705, 2023.

Tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral en estadio I

A veces se usa cirugía o radioterapia, según el sitio exacto del tumor.[1,2]

Opciones de tratamiento de lesiones pequeñas en el labio

Las opciones de tratamiento de las lesiones pequeñas en estadio I en el labio son las siguientes:

1. Cirugía.
2. Radioterapia.

La cirugía y la radioterapia producen tasas similares de curación; los resultados cosméticos y funcionales que se prevean dictan el método de tratamiento.

Opciones de tratamiento de lesiones pequeñas en la porción anterior de la lengua

Las opciones de tratamiento de las lesiones pequeñas en estadio I en la porción anterior de la lengua son las siguientes:

1. A menudo se efectúa una escisión local amplia para las lesiones pequeñas que se resecan por vía transoral.
2. Para pacientes con lesiones T1 más grandes, se utilizan los siguientes tratamientos estándar:
   1. Cirugía.
   2. Radioterapia.
   3. Implante intersticial solo o con radioterapia de haz externo.
   4. Irradiación del cuello.

Opciones de tratamiento de lesiones pequeñas en la mucosa yugal

Las opciones de tratamiento de las lesiones pequeñas en estadio I en la mucosa yugal son las siguientes:

1. Se usa cirugía sola para pacientes con lesiones menores de 1 cm de diámetro sin compromiso de la comisura .
2. Se debe considerar el uso de radioterapia, incluso de braquiterapia para el tratamiento de lesiones menores de 1 cm de diámetro con compromiso de la comisura.
3. Se usa la escisión quirúrgica con injerto de piel de espesor parcial o radioterapia para el tratamiento de lesiones T1 más grandes.

Opciones de tratamiento de lesiones pequeñas en el piso de la boca

Las opciones de tratamiento de las lesiones pequeñas en estadio I en el piso de la boca son las siguientes:

1. Cirugía para pacientes con lesiones T1.
2. Radioterapia para el tratamiento de lesiones T1.
3. La escisión sola por lo general es adecuada para el tratamiento de lesiones menores de 0,5 cm, si hay un margen de mucosa normal entre la lesión y la encía.
4. A menudo se usa cirugía, si la lesión está unida al periostio.
5. A menudo se usa radioterapia, si la lesión invade toda la lengua.

Opciones de tratamiento de lesiones pequeñas en la encía inferior

Las opciones de tratamiento de las lesiones pequeñas en estadio I en la encía inferior son las siguientes:

1. Resección intraoral con o sin resección del borde óseo y reconstrucción con injerto de piel de espesor parcial para lesiones pequeñas.
2. Es posible usar radioterapia para lesiones pequeñas, pero los resultados por lo general son mejores después de cirugía sola.

Opciones de tratamiento de tumores pequeños de trígono retromolar

Las opciones de tratamiento de los tumores pequeños en estadio I en el trígono retromolar son las siguientes:

1. Resección mandibular limitada para lesiones tempranas sin invasión ósea detectable.
2. Se puede usar radioterapia inicial si no es factible hacer la resección limitada; la cirugía se reserva para la falla de la radioterapia.

Opciones de tratamiento de lesiones pequeñas en la encía superior y el paladar duro

Las opciones de tratamiento de las lesiones pequeñas en estadio I en la encía superior y el paladar duro son las siguientes:

1. Se usa resección quirúrgica para el tratamiento de la mayoría de las lesiones pequeñas.
2. Si es apropiado, es posible emplear radioterapia posoperatoria.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Lippincott, William & Wilkins, 2009.
2. Guerry TL, Silverman S, Dedo HH: Carbon dioxide laser resection of superficial oral carcinoma: indications, technique, and results. Ann Otol Rhinol Laryngol 95 (6 Pt 1): 547-55, 1986 Nov-Dec.

Tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral en estadio II

A veces se usa cirugía o radioterapia, según el sitio exacto del tumor.[1]

Opciones de tratamiento de lesiones pequeñas en el labio

Las opciones de tratamiento de las lesiones pequeñas en estadio II en el labio son las siguientes:

1. Se usa cirugía para pacientes con lesiones T2 más pequeñas en el labio inferior, si un cierre simple produce un resultado cosmético aceptable.
2. La radioterapia, que a veces incluye técnicas de haz externo o técnicas intersticiales según sea apropiado, tiene la ventaja de producir un resultado cosmético y funcional relativamente mejor con la piel e inervación muscular intactas, cuando se necesita un procedimiento quirúrgico reconstructivo.

Opciones de tratamiento de lesiones pequeñas en la porción anterior de la lengua

Las opciones de tratamiento de las lesiones pequeñas en estadio II en la porción anterior de la lengua son las siguientes:

1. La radioterapia por lo general se selecciona para pacientes con lesiones T2 con infiltración mínima, con el fin de conservar el habla y la deglución.[2]
2. La cirugía se reserva para pacientes en quienes fracasa el tratamiento con radiación.[2]
3. Es posible considerar la disección del cuello, cuando se usa la braquiterapia primaria.[2]
4. Se usa cirugía, radioterapia o una combinación de ambas para lesiones infiltrantes profundas.

Opciones de tratamiento de lesiones pequeñas en la mucosa yugal

Las opciones de tratamiento de las lesiones pequeñas en estadio II en la mucosa yugal son las siguientes:

1. La radioterapia es el tratamiento usual para los pacientes con lesiones T2 pequeñas (≤3 cm).
2. Se usa cirugía, radioterapia o una combinación de ambas para tratar lesiones grandes T2 (>3 cm). La radioterapia a menudo se usa si la lesión compromete la comisura. A menudo se usa cirugía, si el tumor invade la mandíbula o el maxilar superior.

Opciones de tratamiento de lesiones pequeñas en el piso de la boca

Las opciones de tratamiento de las lesiones pequeñas en estadio II en el piso de la boca son las siguientes:

1. La cirugía a menudo se usa para pacientes con lesiones T2 pequeñas (≤3 cm) si la lesión está unida al periostio.
2. Con frecuencia se usa radioterapia si la lesión para tratar pacientes con lesiones T2 pequeñas (≤3 cm) si la lesión invade toda la lengua.
3. La cirugía y la radioterapia son métodos alternativos para el tratamiento de los pacientes con lesiones T2 grandes (>3 cm), la elección de una u otra depende principalmente del grado de incapacidad previsto de la cirugía.
4. Se debe considerar la radioterapia con haz externo, con radioterapia intersticial o sin esta, después de la cirugía para las lesiones más grandes.

Opciones de tratamiento de lesiones pequeñas en la encía inferior

Las opciones de tratamiento de las lesiones pequeñas en estadio II en la encía inferior son las siguientes:

1. La resección intraoral con o sin resección del borde óseo y reconstrucción con injerto de piel de espesor parcial se usa para tratar a los pacientes con lesiones pequeñas.
2. Es posible usar radioterapia para el tratamiento de pacientes con lesiones pequeñas, pero los resultados por lo general son mejores después de cirugía sola.

Opciones de tratamiento de tumores pequeños de trígono retromolar

Las opciones de tratamiento de los tumores pequeños en estadio II de trígono retromolar son las siguientes:

1. Se hace una resección limitada de la mandíbula para tratar pacientes con lesiones tempranas sin invasión ósea detectable.
2. Al principio se usa radioterapia cuando no es factible hacer una resección limitada.
3. La cirugía se reserva para cuando fracasa la radiación.

Opciones de tratamiento de lesiones pequeñas en la encía superior y el paladar duro

Las opciones de tratamiento de las lesiones pequeñas en estadio II en la encía superior y el paladar duro son las siguientes:

1. Se usa resección quirúrgica con radioterapia posoperatoria, según sea apropiado, para el tratamiento de la mayoría de las lesiones. En un estudio pequeño se observó que es posible usar con eficacia la radioterapia como única modalidad de tratamiento.[3]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Lippincott, William & Wilkins, 2009.
2. Pernot M, Malissard L, Aletti P, et al.: Iridium-192 brachytherapy in the management of 147 T2N0 oral tongue carcinomas treated with irradiation alone: comparison of two treatment techniques. Radiother Oncol 23 (4): 223-8, 1992.
3. Yorozu A, Sykes AJ, Slevin NJ: Carcinoma of the hard palate treated with radiotherapy: a retrospective review of 31 cases. Oral Oncol 37 (6): 493-7, 2001.

Tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral en estadio III

Se emplea cirugía o radioterapia, dependiendo del sitio exacto del tumor.[1,2] La quimioterapia neoadyuvante, como se utiliza en ensayos clínicos, se ha usado para reducir tumores y volverlos más tratables con cirugía o radiación. La quimioterapia neoadyuvante se administra antes de las otras modalidades, en contraste con la quimioterapia adyuvante estándar que se administra durante o después de la terapia definitiva con radiación o después de cirugía. Se han empleado muchas combinaciones farmacológicas para la quimioterapia neoadyuvante.[3,4,5,6] Sin embargo, en los ensayos aleatorizados prospectivos todavía se tiene que demostrar un beneficio para la supervivencia sin enfermedad y para la supervivencia general de los pacientes que reciben quimioterapia neoadyuvante.[7]

Opciones de tratamiento de lesiones moderadamente avanzadas en el labio

Estas lesiones, incluso las que afectan los huesos, los nervios y los ganglios linfáticos, por lo general exigen una combinación de cirugía y radioterapia.

Las opciones de tratamiento de las lesiones avanzadas en estadio III en el labio son las siguientes:

1. Cirugía, mediante una variedad de abordajes cuya elección depende del tamaño y la localización de la lesión, y de las necesidades de reconstrucción.
2. Radioterapia mediante una variedad de técnicas, como la radioterapia de haz externo (RHE) con braquiterapia o sin esta; cuya elección depende del tamaño y la localización de la lesión.
3. Para tumores avanzados, se considera apropiada la participación en ensayos clínicos en los que se evalúa el uso de quimioterapia preoperatoria, antes de la radioterapia, como terapia adyuvante después de la cirugía o como parte de la terapia de modalidad combinada, según corresponda.[3,4,5,6,8,9,10]
4. Radioterapia hiperfraccionada (en evaluación clínica).[11]

Opciones de tratamiento de lesiones moderadamente avanzadas (T2 tardía, T3 pequeña) en la porción anterior de la lengua

Las opciones de tratamiento de las lesiones moderadamente avanzadas (T2 tardía, T3 pequeña) en estadio III la porción anterior de la lengua son las siguientes:

1. RHE, con implante intersticial o sin este, para tratar lesiones mínimamente infiltrantes.
2. La cirugía con radioterapia posoperatoria se usa para tratar lesiones profundamente infiltrantes.[2]

Opciones de tratamiento de lesiones moderadamente avanzadas en la mucosa yugal

Las opciones de tratamiento de las lesiones avanzadas en estadio III en la mucosa yugal son las siguientes:

1. Resección quirúrgica radical sola.
2. Radioterapia sola.
3. Resección quirúrgica y radioterapia, en general posoperatoria.
4. Para tumores avanzados, se considera apropiada la participación en ensayos clínicos en los que se evalúa el uso de quimioterapia preoperatoria, antes de la radioterapia, como terapia adyuvante después de la cirugía o como parte de la terapia de modalidad combinada, según corresponda.[3,4,5,6,8,9,10,12]

Opciones de tratamiento de lesiones moderadamente avanzadas en el piso de la boca

Las opciones de tratamiento de las lesiones moderadamente avanzadas en estadio III en el piso de la boca son las siguientes:

1. Cirugía, con resección de bordes y disección del cuello o mandibulectomía parcial con disección del cuello, según corresponda.
2. La radioterapia, mediante RHE sola o RHE con un implante intersticial.
3. Para tumores avanzados, se considera apropiada la participación en ensayos clínicos en los que se evalúa el uso de quimioterapia preoperatoria, antes de la radioterapia, como terapia adyuvante después de la cirugía o como parte de la terapia de modalidad combinada, según corresponda.[3,4,5,6,8,9,10,12]
4. Participación en ensayos clínicos en los que se usen nuevos esquemas de fraccionamiento de radioterapia.[13]

Opciones de tratamiento de lesiones moderadamente avanzadas en la encía inferior

Las opciones de tratamiento de las lesiones moderadamente avanzadas en estadio III en la encía inferior son las siguientes:

• Para lesiones extensas con destrucción ósea moderada o metástasis ganglionares, se utiliza radioterapia combinada y resección radical, o resección radical. La radioterapia se administra antes o después de la cirugía.

Opciones de tratamiento de lesiones moderadamente avanzadas en el trígono retromolar

Las opciones de tratamiento de las lesiones avanzadas en estadio III en el trígono retromolar son las siguientes:

1. Resección quirúrgica compuesta que se puede seguir con radioterapia posoperatoria.
2. Para tumores avanzados, se considera apropiada la participación en ensayos clínicos en los que se evalúa el uso de quimioterapia preoperatoria, antes de la radioterapia, como terapia adyuvante después de la cirugía o como parte de la terapia de modalidad combinada, según corresponda.[3,4,5,6,8,9,10,12]
3. Participación en ensayos clínicos en los que se usen nuevos esquemas de fraccionamiento de radioterapia.[13]

Opciones de tratamiento de lesiones moderadamente avanzadas en la encía superior

Las opciones de tratamiento de las lesiones moderadamente avanzadas en estadio III en la encía superior son las siguientes:

1. Se usa radioterapia sola para las lesiones superficiales con compromiso extenso de la encía, el paladar duro o el paladar blando.
2. Se usa una combinación de cirugía y radioterapia para el tratamiento de lesiones profundamente invasivas que comprometen el hueso.

Opciones de tratamiento de lesiones moderadamente avanzadas en la encía superior

Las opciones de tratamiento de las lesiones moderadamente avanzadas en estadio III en la encía superior son las siguientes:

1. Se usa radioterapia sola para las lesiones superficiales con compromiso extenso de la encía, el paladar duro o el paladar blando.
2. Se usa una combinación de cirugía y radioterapia o cirugía sola para el tratamiento de lesiones profundamente invasivas que comprometen el hueso.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para todos los cánceres de labio y cavidad oral en estadio III

1. La quimioterapia se ha combinado con radioterapia para pacientes con enfermedad local avanzada irresecable.[8,10,14,15]

   En un metanálisis de 63 ensayos aleatorizados publicados entre 1965 y 1993, se observó una ventaja para la supervivencia absoluta del 8 % en el subconjunto de pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia de manera simultánea.[16][Nivel de evidencia B4] Los pacientes sometidos a quimioterapia adyuvante o neoadyuvante no tuvieron una ventaja en la supervivencia. No se dispuso de datos sobre costos, calidad de vida y morbilidad. No hubo un régimen estándar y los ensayos fueron demasiado heterogéneos como para obtener recomendaciones definitivas. Los resultados de 18 ensayos en curso podrían aclarar en el futuro la función de la quimioterapia y la radioterapia cuando se aplican de manera simultánea para el tratamiento del cáncer de cavidad oral.

   No se ha establecido cuál es la mejor quimioterapia o la forma adecuada de integrar las dos modalidades.[17]

   En ensayos aleatorizados, también se están explorando abordajes similares para pacientes con enfermedad resecable, en quienes la resección podría llevar a un importante déficit funcional; no obstante, por el momento no es posible recomendarla como opción estándar.

2. Hay ensayos clínicos en curso en donde se evalúa un nuevo tipo de radioterapia fraccionada.[13]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Lippincott, William & Wilkins, 2009.
2. Franceschi D, Gupta R, Spiro RH, et al.: Improved survival in the treatment of squamous carcinoma of the oral tongue. Am J Surg 166 (4): 360-5, 1993.
3. Ervin TJ, Clark JR, Weichselbaum RR, et al.: An analysis of induction and adjuvant chemotherapy in the multidisciplinary treatment of squamous-cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol 5 (1): 10-20, 1987.
4. Al-Kourainy K, Kish J, Ensley J, et al.: Achievement of superior survival for histologically negative versus histologically positive clinically complete responders to cisplatin combination in patients with locally advanced head and neck cancer. Cancer 59 (2): 233-8, 1987.
5. Adjuvant chemotherapy for advanced head and neck squamous carcinoma. Final report of the Head and Neck Contracts Program. Cancer 60 (3): 301-11, 1987.
6. Ensley J, Crissman J, Kish J, et al.: The impact of conventional morphologic analysis on response rates and survival in patients with advanced head and neck cancers treated initially with cisplatin-containing combination chemotherapy. Cancer 57 (4): 711-7, 1986.
7. Mazeron JJ, Martin M, Brun B, et al.: Induction chemotherapy in head and neck cancer: results of a phase III trial. Head Neck 14 (2): 85-91, 1992 Mar-Apr.
8. Al-Sarraf M, Pajak TF, Marcial VA, et al.: Concurrent radiotherapy and chemotherapy with cisplatin in inoperable squamous cell carcinoma of the head and neck. An RTOG Study. Cancer 59 (2): 259-65, 1987.
9. Browman GP, Cripps C, Hodson DI, et al.: Placebo-controlled randomized trial of infusional fluorouracil during standard radiotherapy in locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 12 (12): 2648-53, 1994.
10. Merlano M, Benasso M, Corvò R, et al.: Five-year update of a randomized trial of alternating radiotherapy and chemotherapy compared with radiotherapy alone in treatment of unresectable squamous cell carcinoma of the head and neck. J Natl Cancer Inst 88 (9): 583-9, 1996.
11. Johnson CR, Khandelwal SR, Schmidt-Ullrich RK, et al.: The influence of quantitative tumor volume measurements on local control in advanced head and neck cancer using concomitant boost accelerated superfractionated irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (3): 635-41, 1995.
12. Licitra L, Grandi C, Guzzo M, et al.: Primary chemotherapy in resectable oral cavity squamous cell cancer: a randomized controlled trial. J Clin Oncol 21 (2): 327-33, 2003.
13. Stuschke M, Thames HD: Hyperfractionated radiotherapy of human tumors: overview of the randomized clinical trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37 (2): 259-67, 1997.
14. Bachaud JM, David JM, Boussin G, et al.: Combined postoperative radiotherapy and weekly cisplatin infusion for locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: preliminary report of a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 20 (2): 243-6, 1991.
15. Merlano M, Corvo R, Margarino G, et al.: Combined chemotherapy and radiation therapy in advanced inoperable squamous cell carcinoma of the head and neck. The final report of a randomized trial. Cancer 67 (4): 915-21, 1991.
16. Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, et al.: Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. MACH-NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and Neck Cancer. Lancet 355 (9208): 949-55, 2000.
17. Taylor SG, Murthy AK, Vannetzel JM, et al.: Randomized comparison of neoadjuvant cisplatin and fluorouracil infusion followed by radiation versus concomitant treatment in advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 12 (2): 385-95, 1994.

Tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral en estadio IV

En los ensayos aleatorizados prospectivos todavía se tiene que demostrar un beneficio para la supervivencia sin enfermedad o la supervivencia general de los pacientes que reciben quimioterapia neoadyuvante.[1] En la actualidad, se encuentra en evaluación clínica la administración diaria durante 1 año de isotretinoína para prevenir la aparición de segundos tumores primarios en el tracto aerodigestivo superior.[2]

Opciones de tratamiento de lesiones avanzadas en el labio

Estas lesiones, incluso las que afectan los huesos, los nervios y los ganglios linfáticos, por lo general exigen una combinación de cirugía y radioterapia.

Las opciones de tratamiento de las lesiones avanzadas en estadio IV en el labio son las siguientes:

1. Cirugía, mediante una variedad de abordajes cuya elección depende del tamaño y la localización de la lesión, y de las necesidades de reconstrucción. Se indica el tratamiento de ambos lados del cuello para pacientes seleccionados.
2. Radioterapia, mediante una variedad de técnicas, como la radioterapia de haz externo (RHE) con braquiterapia o sin esta; cuya elección depende del tamaño y la localización de la lesión.
3. Radioterapia hiperfraccionada (en evaluación clínica).[3]

Opciones de tratamiento de lesiones avanzadas en la porción anterior de la lengua

Las opciones de tratamiento de las lesiones avanzadas en estadio IV en la porción anterior de la lengua son las siguientes:

1. En determinados pacientes, se usa cirugía combinada (es decir, glosectomía total, que algunas veces exige una laringectomía) que a veces se sigue de radioterapia posoperatoria.[4]
2. La radioterapia paliativa es una opción para el tratamiento de pacientes con lesiones muy avanzadas.

Opciones de tratamiento de lesiones avanzadas en la mucosa yugal

Las opciones de tratamiento de las lesiones avanzadas en estadio IV en la mucosa yugal son las siguientes:

1. Resección quirúrgica radical sola.
2. Radioterapia sola.
3. Resección quirúrgica y radioterapia, que por lo general se administra después de la cirugía.

Opciones de tratamiento de lesiones avanzadas en el piso de la boca

Las opciones de tratamiento de las lesiones avanzadas en estadio IV en el piso de la boca son las siguientes:

1. A menudo se emplea una combinación de cirugía y radioterapia, que por lo general se administra después de la cirugía.
2. A menudo se usa radioterapia preoperatoria para los ganglios linfáticos fijos (≥5 cm).

Opciones de tratamiento de lesiones avanzadas en la encía inferior

Las opciones de tratamiento de las lesiones avanzadas en estadio IV en la encía inferior son las siguientes:

• La cirugía, la radioterapia o una combinación de ambos inducen poco control para los tumores avanzados con destrucción extensa de la mandíbula y metástasis ganglionares.

Opciones de tratamiento de lesiones avanzadas en el trígono retromolar

Las opciones de tratamiento de las lesiones avanzadas en estadio IV en el trígono retromolar son las siguientes:

• Resección quirúrgica compuesta seguida de radioterapia posoperatoria.

Opciones de tratamiento de lesiones avanzadas en la encía superior

Las opciones de tratamiento de las lesiones avanzadas en estadio IV en la encía superior son las siguientes:

• Por lo general, las lesiones extensas e infiltrantes se tratan con cirugía en combinación con radioterapia.

Opciones de tratamiento de lesiones avanzadas en el paladar duro

Las opciones de tratamiento de las lesiones avanzadas en estadio IV en el paladar duro son las siguientes:

• Por lo general, las lesiones extensas e infiltrantes se tratan con cirugía en combinación con radioterapia.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para todos los cánceres de labio y de cavidad oral en estadio IV

1. La quimioterapia se ha combinado con radioterapia para pacientes con enfermedad localmente avanzada irresecable.[5,6,7,8]

   En un metanálisis de 63 ensayos aleatorizados publicados entre 1965 y 1993, se observó una ventaja para la supervivencia absoluta del 8 % en el subconjunto de pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia de manera simultánea.[9][Nivel de evidencia B4] Los pacientes sometidos a quimioterapia adyuvante o neoadyuvante no tuvieron una ventaja en la supervivencia. No se dispuso de datos sobre costos, calidad de vida y morbilidad. No hubo un régimen estándar y los ensayos fueron demasiado heterogéneos como para obtener recomendaciones definitivas. Los resultados de 18 ensayos en curso podrían aclarar en el futuro la función de la quimioterapia y la radioterapia cuando se aplican de manera simultánea para el tratamiento del cáncer de cavidad oral.

   No se ha establecido cuál es la mejor quimioterapia o la forma adecuada de integrar las dos modalidades.[10]

   En ensayos aleatorizados, también se están explorando abordajes similares para pacientes con enfermedad resecable, en quienes la resección podría llevar a un importante déficit funcional; no obstante, por el momento no es posible recomendarla como opción estándar.

2. Es apropiada la participación en ensayos clínicos para tumores avanzados, en los que se evalúa el empleo de quimioterapia preoperatoria, antes de la radioterapia o como tratamiento adyuvante después de la cirugía.[5,11,12,13,14,15,16,17,18]
3. Hay ensayos clínicos en curso en donde se evalúa un nuevo tipo de radioterapia fraccionada.[19]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Mazeron JJ, Martin M, Brun B, et al.: Induction chemotherapy in head and neck cancer: results of a phase III trial. Head Neck 14 (2): 85-91, 1992 Mar-Apr.
2. Hong WK, Lippman SM, Itri LM, et al.: Prevention of second primary tumors with isotretinoin in squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 323 (12): 795-801, 1990.
3. Johnson CR, Khandelwal SR, Schmidt-Ullrich RK, et al.: The influence of quantitative tumor volume measurements on local control in advanced head and neck cancer using concomitant boost accelerated superfractionated irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (3): 635-41, 1995.
4. Franceschi D, Gupta R, Spiro RH, et al.: Improved survival in the treatment of squamous carcinoma of the oral tongue. Am J Surg 166 (4): 360-5, 1993.
5. Al-Sarraf M, Pajak TF, Marcial VA, et al.: Concurrent radiotherapy and chemotherapy with cisplatin in inoperable squamous cell carcinoma of the head and neck. An RTOG Study. Cancer 59 (2): 259-65, 1987.
6. Bachaud JM, David JM, Boussin G, et al.: Combined postoperative radiotherapy and weekly cisplatin infusion for locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: preliminary report of a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 20 (2): 243-6, 1991.
7. Merlano M, Corvo R, Margarino G, et al.: Combined chemotherapy and radiation therapy in advanced inoperable squamous cell carcinoma of the head and neck. The final report of a randomized trial. Cancer 67 (4): 915-21, 1991.
8. Merlano M, Benasso M, Corvò R, et al.: Five-year update of a randomized trial of alternating radiotherapy and chemotherapy compared with radiotherapy alone in treatment of unresectable squamous cell carcinoma of the head and neck. J Natl Cancer Inst 88 (9): 583-9, 1996.
9. Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, et al.: Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. MACH-NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and Neck Cancer. Lancet 355 (9208): 949-55, 2000.
10. Taylor SG, Murthy AK, Vannetzel JM, et al.: Randomized comparison of neoadjuvant cisplatin and fluorouracil infusion followed by radiation versus concomitant treatment in advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 12 (2): 385-95, 1994.
11. Al-Kourainy K, Kish J, Ensley J, et al.: Achievement of superior survival for histologically negative versus histologically positive clinically complete responders to cisplatin combination in patients with locally advanced head and neck cancer. Cancer 59 (2): 233-8, 1987.
12. Adjuvant chemotherapy for advanced head and neck squamous carcinoma. Final report of the Head and Neck Contracts Program. Cancer 60 (3): 301-11, 1987.
13. Toohill RJ, Duncavage JA, Grossmam TW, et al.: The effects of delay in standard treatment due to induction chemotherapy in two randomized prospective studies. Laryngoscope 97 (4): 407-12, 1987.
14. Ensley J, Crissman J, Kish J, et al.: The impact of conventional morphologic analysis on response rates and survival in patients with advanced head and neck cancers treated initially with cisplatin-containing combination chemotherapy. Cancer 57 (4): 711-7, 1986.
15. Fu KK, Phillips TL, Silverberg IJ, et al.: Combined radiotherapy and chemotherapy with bleomycin and methotrexate for advanced inoperable head and neck cancer: update of a Northern California Oncology Group randomized trial. J Clin Oncol 5 (9): 1410-8, 1987.
16. Ryan RF, Krementz ET, Truesdale GL: Salvage of stage IV intraoral squamous cell carcinomas with preoperative 5-fluorouracil. Cancer 57 (4): 699-705, 1986.
17. Ervin TJ, Clark JR, Weichselbaum RR, et al.: An analysis of induction and adjuvant chemotherapy in the multidisciplinary treatment of squamous-cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol 5 (1): 10-20, 1987.
18. Browman GP, Cripps C, Hodson DI, et al.: Placebo-controlled randomized trial of infusional fluorouracil during standard radiotherapy in locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 12 (12): 2648-53, 1994.
19. Stuschke M, Thames HD: Hyperfractionated radiotherapy of human tumors: overview of the randomized clinical trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37 (2): 259-67, 1997.

Opciones de tratamiento para el abordaje de las metástasis ganglionares

Los pacientes con lesiones avanzadas deberán recibir de manera electiva radioterapia dirigida a los ganglios linfáticos o disección ganglionar. En pacientes con enfermedad recidivante e invasión muscular (es decir, el músculo orbicular de la boca), el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos aumenta cuando hay características histológicas de grado alto, lesiones grandes, diseminación que compromete la mucosa húmeda del labio o la mucosa yugal.[1]

Las opciones de tratamiento para las metástasis ganglionares son las siguientes:

1. Radioterapia sola o disección del cuello:
   • N1 (0–2 cm).
   • N2b o N3; todos los ganglios que miden menos de 2 cm. (También se deberá considerar un abordaje combinado de cirugía y radioterapia).
2. Radioterapia y disección del cuello:
   • N1 (2–3 cm), N2a, N3.
3. Cirugía seguida de radioterapia; las indicaciones para estos procedimientos son las siguientes:
   • Compromiso de múltiples ganglios.
   • Metástasis contralaterales subclínicas.
   • Invasión tumoral a través de la cápsula del ganglio linfático.
   • N2b o N3 (uno o más ganglios en cada lado del cuello, que miden >2 cm, según corresponda).
4. Radioterapia preoperatoria:
   • Ganglios grandes fijos.

Referencias:

1. Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Lippincott, William & Wilkins, 2009.

Tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral metastásico y recidivante

Para lesiones en el labio, la porción anterior de la lengua, la mucosa yugal, el piso de la boca, el trígono retromolar, la encía superior y el paladar duro, el tratamiento lo dicta la localización y el tamaño de la lesión recidivante, así como el tratamiento previo.[1,2]

Las opciones de tratamiento del cáncer de labio y cavidad oral recidivante son las siguientes:

1. La cirugía es el tratamiento preferido, si se usó radioterapia en un inicio.[3]
2. La cirugía,[3] la radioterapia o una combinación de estas se podrían tomar en cuenta para el tratamiento, si se usó cirugía para tratar la lesión inicial
3. Aunque se observó que la quimioterapia induce respuestas, no se demostró un aumento en la supervivencia.[4]
4. Se debe considerar la participación en ensayos clínicos en los que se evalúen nuevos fármacos quimioterapéuticos, quimioterapia y repetición de la irradiación o hipertermia debido a que tanto el rescate quirúrgico luego del tratamiento primario con radioterapia como la radioterapia posoperatoria ofrecen resultados precarios.[5,6]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Lippincott, William & Wilkins, 2009.
2. Vikram B, Strong EW, Shah JP, et al.: Intraoperative radiotherapy in patients with recurrent head and neck cancer. Am J Surg 150 (4): 485-7, 1985.
3. Wong LY, Wei WI, Lam LK, et al.: Salvage of recurrent head and neck squamous cell carcinoma after primary curative surgery. Head Neck 25 (11): 953-9, 2003.
4. Jacobs C, Lyman G, Velez-García E, et al.: A phase III randomized study comparing cisplatin and fluorouracil as single agents and in combination for advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol 10 (2): 257-63, 1992.
5. Hong WK, Bromer R: Chemotherapy in head and neck cancer. N Engl J Med 308 (2): 75-9, 1983.
6. Vokes EE, Athanasiadis I: Chemotherapy of squamous cell carcinoma of head and neck: the future is now. Ann Oncol 7 (1): 15-29, 1996.

Actualizaciones más recientes a este resumen (06 / 21 / 2024)

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral

Se añadió la subsección nueva Administración de fluorouracilo.

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• Si conviene añadir texto acerca del artículo.
• Si se debe reemplazar o actualizar un artículo que ya se citó.

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• Andrea Bonetti, MD (Azienda ULSS 9 of the Veneto Region)
• Monaliben Patel, MD (University of Rochester Medical Center)
• Minh Tam Truong, MD (Boston University Medical Center)

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PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cabeza-cuello/pro/adulto/tratamiento-labio-boca-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Última revisión: 2024-06-21