Información importante sobre el Directorio de proveedores de cuidado de la salud, requisitos federales y estatales específicos

Al revisar la información en esta página, es importante tener en cuenta:

1. Las divulgaciones proporcionadas aquí son generales y tu póliza, acuerdo de servicio u otros documentos del plan pueden contener divulgaciones adicionales requeridas por tu estado y/o específicas de tu plan. No dejes de leer las divulgaciones de tu póliza, acuerdo de servicio u otros documentos del plan.

2. Ciertos mandatos podrían aplicarse solamente a ciertas pólizas o tipos de planes.

3. Los mandatos estatales podrían no aplicarse a planes de grupo financiados por el empleador (o autoasegurados). Comunícate con el patrocinador de tu plan si necesitas saber si tu plan es autoasegurado y si se aplica algún mandato estatal a tu plan.

La información de esta página está sujeta a cambios.

Los planes médicos asegurados y/o administrados por Cigna, así como algunos otros planes de salud ofrecidos a través de terceros, incluyen acceso a Cigna LifeSOURCE Transplant Network^®. Se trata de una red nacional de respetados proveedores de trasplantes de órganos y tejidos, incluidos hospitales y centros médicos.

La participación de los proveedores en esta red está sujeta a cambios. Para asegurarte de aprovechar al máximo los beneficios de tu plan de salud, debes confirmar la participación en la red y los términos de la cobertura de tu plan médico específico antes de recibir tratamiento de cualquier proveedor.

Dependiendo de los términos de tu plan médico específico:

1. En algunos casos, se ofrece un beneficio de traslados como una característica del programa.

2. Es posible que necesites un referido de tu proveedor de cuidado primario (PCP) para recibir cobertura para un tratamiento de un especialista en trasplantes.

3. Tú o tu proveedor podrían tener que obtener una autorización previa del plan de salud antes de que recibas tratamiento para aprovechar al máximo los beneficios de tu plan.

4. La cobertura de tu plan puede variar dependiendo del tipo de procedimiento de trasplante y de si el hospital participante u otro proveedor tienen la designación "Program of Excellence"para ese procedimiento.

Sugerimos que revises los documentos del plan y que te comuniques con la aseguradora del plan de salud para conocer los detalles y requisitos de tu plan médico específico.

Si tu plan incluye acceso a Cigna LifeSOURCE Transplant Network, visita el siguiente sitio web para obtener más información de esta red, incluida una lista de los proveedores participantes: https://cignalifesource.com/

También puedes comunicarte con el centro de servicio de Cigna LifeSOURCE Transplant Network al 1 (800) 668-9682 para hablar con un representante del programa. Si ya estás recibiendo cuidado a través de esta red y tienes preguntas, llama a la aseguradora de tu plan de salud o a tu administrador de casos para obtener asistencia.

Cigna le paga a los proveedores de cuidado de salud en maneras que pretenden enfatizar el cuidado preventivo, promover la calidad del cuidado y asegurar el uso apropiado y eficaz de los servicios y suministros médicos cubiertos. Cigna refuerza esta filosofía por medio de decisiones de administración de la utilización tomadas por sus directores médicos y el personal de Servicios de Salud, cuando corresponde. Motivamos a los empleados de Cigna a promover la utilización adecuada de los servicios para el cuidado de la salud cubiertos y no fomentar la subutilización.

Las mismas normas aplican a los proveedores de cuidado de la salud elegibles para recibir pagos adicionales basados en su desempeño. El pago y los incentivos para los proveedores fomentan el cuidado médicamente necesario. Cigna analiza la calidad del cuidado, la calidad del servicio y el uso apropiado de los servicios médicos por parte del proveedor antes de otorgar cualquier bono e incentivo.

Aquí se describen de manera general los métodos mediante los cuales los proveedores de cuidado de la salud aceptan recibir pagos. La cantidad y el tipo de pago que un proveedor de cuidado de la salud acepta recibir pueden variar según el tipo de plan. Por ejemplo, un proveedor podría aceptar recibir menos por servicios prestados a sus pacientes inscritos en un plan de una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) que a pacientes inscritos en otros tipos de planes.

En las secciones siguientes encontrarás más información sobre cómo paga Cigna a los proveedores de cuidado de la salud por los servicios cubiertos:

Cargo por servicio con descuento

El pago por los servicios se basa en una cantidad con descuento previamente acordada de la factura del proveedor de cuidado de la salud.

Capitación

Por mutuo acuerdo, a los médicos, grupos de proveedores u organizaciones médicas/hospitalarias (PHO,por sus siglas en inglés) de la red se les paga una cantidad fija (capitación) a intervalos regulares por cada cliente asignado al proveedor, grupo o PHO, ya sea que proporcionen servicios o no. El pago cubre el médico y/o, cuando corresponda, el hospital u otros servicios cubiertos por el plan. Los grupos médicos y las PHO pueden a su vez pagarles a los proveedores de cuidado de la salud utilizando una variedad de métodos.

La capitación ofrece a los proveedores de cuidado de la salud un ingreso predecible y motiva a esos proveedores a mantener saludable a las personas a través del cuidado preventivo. Elimina el incentivo financiero de brindar servicios que no beneficiarán al paciente y reduce la documentación.

Los proveedores de cuidado de la salud remunerados por capitación pueden participar en un acuerdo de riesgo compartido con Cigna. Acuerdan una cantidad objetivo para el costo de ciertos servicios y comparten la totalidad o parte de la cantidad si los costos están por encima o por debajo del objetivo.

Los servicios para el cuidado de la salud se monitorean utilizando criterios que pueden incluir la accesibilidad, la calidad del cuidado, la satisfacción del cliente y el uso apropiado y eficaz del costo de los suministros y servicios médicos.

Cigna también puede trabajar con terceros que administran pagos a proveedores de cuidado de la salud participantes. Según estos acuerdos, Cigna le paga a un tercero una cantidad mensual fija por estos servicios. Este tercero les paga de esa cantidad fija a los proveedores de cuidado de la salud por los servicios proporcionados a los participantes. Los acuerdos de pago varían pero, en general, dependen de la utilización general.

Salario

Los médicos y otros proveedores de cuidado de la salud que han sido contratados como empleados para trabajar en un establecimiento médico con modelo de personal de Cigna reciben un salario. El salario se decide con anticipación cada año y está asegurado independientemente de los servicios proporcionados. Los médicos son elegibles para una bonificación al finalizar el año con base en el desempeño, que se evalúa utilizando medidas que pueden incluir la calidad del cuidado, la calidad del servicio y el uso apropiado y eficaz del costo de los servicios y suministros médicos.

Bonos e incentivos

Algunos proveedores de cuidado de la salud podrían recibir pagos adicionales con base en el desempeño, que mide la calidad del cuidado, la calidad del servicio y el uso apropiado y eficaz del costo de los servicios y suministros médicos. Los proveedores de cuidado de la salud también podrían recibir incentivos financieros y/o no financieros que promueven la utilización de proveedores de cuidado de la salud participantes eficaces en costos (como hospitales, laboratorios, especialistas y prestadores de servicios) así como medicamentos y suministros cubiertos.

Pagos por día a los hospitales

Se paga una cantidad específica a un hospital por día por todo el cuidado de salud recibido. El pago puede variar según el tipo de servicio y la duración de la estadía.

Tarifa por caso

Se paga una cantidad específica por todo el cuidado de la salud recibido en el hospital para una estadía hospitalaria en particular (por ejemplo, un parto normal). Si quieres averiguar qué método de pago se aplica a los servicios que recibes de un hospital u otro proveedor, simplemente pregúntale al personal administrativo del proveedor. También puedes comunicarte con la aseguradora de tu plan de salud o el patrocinador del plan si tienes preguntas.

Cualquier estimado de costos incluidos en los Directorios de proveedores de Cigna han sido diseñados para ayudarles a ti y a tu familia a entender mejor cuánto podrían pagar por los diversos servicios que buscaron. No es tu costo final y no se debe confiar en ello para tomar decisiones finales sobre el cuidado que recibes. Cigna se esfuerza por ayudar a asegurar que la información de costos sea lo más actualizada y pertinente posible, pero no podemos asegurar ni garantizar la exactitud. El monto que deberás pagar podría ser diferente debido a una variedad de factores que están fuera de nuestro control (el diseño de tu plan, tu cobertura, los reclamos que puedas tener en proceso, el médico u otro profesional del cuidado de la salud, tus costos de desembolso hasta la fecha, el deducible de tu plan, el dinero disponible en tus cuentas de cuidado de la salud (si corresponde), el lugar donde se presta el servicio, etc.). Estos son estimados.

Cigna Corporation es una compañía matriz y no es una compañía operativa ni de seguros. Todos los productos y servicios de Cigna se ofrecen a través de dichas subsidiarias operativas de Cigna Corporation y no a través de Cigna Corporation. Para ver información sobre los nombres de la compañía Cigna, visita Cigna.com/cignacompanynames/

Tus derechos y protecciones contra las facturas médicas sorpresivas

Cuando recibes atención de emergencia o tratamiento de un proveedor fuera de la red en un hospital o un centro quirúrgico ambulatorio de la red en los EE. UU., estás protegido contra la facturación de saldos. En estos casos, no se te debería cobrar más que los copagos, coseguro y/o deducible de tu plan.

¿Qué es la “facturación de saldos” (a veces llamada “facturación sorpresa”)?

Cuando consultas a un médico u otro proveedor de cuidado de la salud en los Estados Unidos, es posible que debas ciertos costos de desembolso, como un copago, un coseguro o un deducible. Podrías tener costos adicionales o tener que pagar la factura completa si consultas a un proveedor o visitas un centro de cuidado de la salud que no está en la red de tu plan de salud.

“Fuera de la red” significa proveedores y centros que no han firmado un contrato con tu plan de salud para brindar servicios. Los proveedores fuera de la red podrían estar autorizados a facturarte la diferencia entre lo que paga tu plan y el monto total que se cobra por un servicio. Esto se llama "facturación de saldos". Esta cantidad probablemente sea mayor que los costos dentro de la red por el mismo servicio y podría no aplicarse al deducible de tu plan ni al límite de desembolso anual.

La “facturación sorpresa” es una factura de saldo inesperada. Esto puede suceder cuando no puedes controlar quién participa en tu cuidado, como en una emergencia o cuando programas una visita a un centro de la red, pero inesperadamente recibes tratamiento de un proveedor fuera de la red. También podría suceder cuando necesitas anestesia durante una cirugía. El cirujano podría estar dentro de la red, pero el anestesiólogo podría estar fuera de la red.

Las facturas médicas sorpresas podrían costar miles de dólares, dependiendo del procedimiento o servicio.

Estás protegido contra la facturación de saldos para:

Servicios de emergencia

Si tienes una condición médica de emergencia y recibes servicios de emergencia de un proveedor o un centro fuera de la red en los Estados Unidos, lo máximo que pueden facturarte es el monto de costos compartidos dentro de la red de tu plan (como copagos, coseguro y deducibles). No se te puede facturar el saldo de estos servicios de emergencia. Esto incluye servicios que podrías recibir después de que tu condición sea estable, a menos que des tu consentimiento por escrito y renuncies a tus protecciones para que no se te facturen saldos por estos servicios posteriores a la estabilización.

También se podría aplicar una ley contra la facturación de saldos estatal a tu plan de salud. Para obtener información sobre estas protecciones, visita la sección sobre AVISOS Y DIVULGACIONES FEDERALES Y ESPECÍFICOS POR ESTADO.

Ciertos servicios en un hospital o un centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red

Cuando recibes servicios de un hospital o un centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red en los Estados Unidos, ciertos proveedores podrían estar fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarte es el monto de costos compartidos dentro de la red de tu plan. Esto se aplica a servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, asistentes quirúrgicos, hospitalistas o intensivistas. Estos proveedores no pueden facturarte el saldo y no pueden pedirte que renuncies a las protecciones para que no se te facture el saldo.

Si recibes otros tipos de servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarte el saldo, a menos que des tu consentimiento por escrito y renuncies a tus protecciones.

Nunca estás obligado a renunciar a tus protecciones contra la facturación de saldos. Tampoco estás obligado a obtener cuidado fuera de la red. Puedes elegir un proveedor o un centro dentro de la red de tu plan.

También se podría aplicar una ley contra la facturación de saldos estatal a tu plan de salud. Para obtener información sobre estas protecciones, visita la sección sobre AVISOS Y DIVULGACIONES FEDERALES Y ESPECÍFICOS POR ESTADO.

Cuando la facturación de saldos no está permitida, también tienes estas protecciones en los Estados Unidos:

• Solo eres responsable de pagar la parte que te corresponde del costo (como los copagos, el coseguro y el deducible que pagarías si el proveedor o el centro estuvieran dentro de la red). Tu plan de salud les pagará los costos adicionales directamente a los proveedores y los centros fuera de la red.
• Generalmente, tu plan de salud debe:
  • Cubrir servicios de emergencia sin exigirte que obtengas aprobación para los servicios con anticipación (también se conoce como "autorización previa").
  • Cubrir servicios de emergencia proporcionados por proveedores fuera de la red.
  • Establecer lo que debes al proveedor o al centro (costo compartido) en lo que le pagaría a un proveedor o un centro dentro de la red y mostrar esa cantidad en tu explicación de beneficios.
  • Aplicar cualquier monto que pagues por servicios de emergencia o servicios fuera de la red a tu deducible y límite de desembolso dentro de la red.

Si crees que te han facturado erróneamente:

Llama a Cigna si recibes una facturación de saldos. Llama al número de teléfono que aparece en tu tarjeta ID de Cigna. También puedes llamar al Servicio de asistencia sin sorpresas al 1-800-985-3059 o visita cms.gov/nosurprises para obtener más información sobre tus derechos según las leyes federales.

También se podría aplicar una ley contra la facturación de saldos estatal a tu plan de salud. Para obtener información sobre estas protecciones y tus derechos según estas leyes estatales, visita la sección sobre AVISOS Y DIVULGACIONES FEDERALES Y ESPECÍFICOS POR ESTADO.

Para los clientes de Cigna Global Health Benefits^®, los requisitos federales solo se aplican a los planes suscritos por Cigna Health and Life Insurance Company. Para todos los otros planes suscritos fuera de los Estados Unidos no se aplican los requisitos federales especificados anteriormente. Si no estás seguro si los requisitos federales se aplican a tu plan, llama a Cigna. Llama al número de teléfono que aparece en tu tarjeta ID de Cigna.

Transparencia en la cobertura

I. Información importante acerca de tu estimado de costos

Los estimados de costos, disponibles en myCigna.com o a través del Servicio al Cliente de Cigna, te brindan una idea del costo previsto de un servicio o artículo de cuidado de la salud antes de que recibas atención. (Visitas al consultorio, procedimientos, equipos médicos y tratamientos son algunos ejemplos de artículos y servicios). Ten en cuenta que los estimados de costos tienen límites. Considera estos límites ante de decidirte a obtener el artículo o el servicio:

1. Los costos estimados tienen efecto a partir de la fecha del estimado. Los estimados incluyen varios factores, como cuánto de tu deducible o desembolso máximo has alcanzado. Esas cifras pueden cambiar de un día a otro, así que tus costos reales podrían ser diferentes, dependiendo de cuándo obtengas el servicio.
2. Los cargos reales podrían ser más altos que el estimado. Eso podría ocurrir si, durante la visita, recibes servicios que no estaban incluidos en el estimado. Antes y durante la visita, pídele al proveedor que confirme qué artículos y servicios recibirás. Solicita un nuevo estimado de costos, si han cambiado.
3. Este estimado no es una garantía de que el artículo o el servicio esté cubierto por tu plan de salud. Algunos servicios requieren la aprobación del plan antes de que puedas recibirlos. Visita myCigna.com para encontrar una lista de los servicios que requieren preaprobación. Puedes llamar a Servicio al cliente al número gratuito que aparece en tu tarjeta ID.
4. Los costos se establecieron teniendo en cuenta tu plan de salud específico y cuánto te falta para alcanzar tu deducible y desembolso máximo a la fecha de este estimado. Tu plan de salud no incluye asistencia con copagos y otros pagos de terceros al calcular cuánto de tu deducible o desembolso máximo has alcanzado.
5. Es posible que el estimado no te indique cuándo los artículos o servicios de cuidado preventivo de la red están cubiertos al 100 por ciento.
6. La “facturación de saldos” podría no estar incluida en el estimado. Si consultas a un proveedor fuera de la red, el proveedor podría cobrarte más de lo que cobra tu plan por el servicio y luego facturarte la diferencia. Esto se llama facturación de saldos. Para evitar la facturación de saldos, consulta a un proveedor dentro de la red.

II. Requisitos

• Autorización previa: Algunos procedimientos, tratamientos o servicios requieren aprobación antes de recibirlos para que estén cubiertos por tu plan de salud o para evitar cargos adicionales. Este proceso se llama autorización previa. Visita myCigna.com para obtener más información acerca del proceso de autorización previa y una lista de servicios que comúnmente requieren preaprobación. También puedes llamar al número que se encuentra en tu tarjeta ID para hablar con un representante de Servicio al cliente 24/7, los 365 días del año.
• Revisión concurrente: Tu plan de salud podría requerir una revisión durante el transcurso de un tratamiento para determinar si el plan continuará cubriéndolo. Esto se llama revisión concurrente o simultánea. Esta revisión debe hacerse en el transcurso de un plazo específico después del inicio del tratamiento. Si tu proveedor no presenta el plan de tratamiento para una revisión concurrente, tu plan de salud podría dejar de cubrirlo.
• Tratamiento escalonado: Tu plan de salud podría no pagar los tratamientos de alto costo si no tiene evidencia de que algunos tratamientos de menor costo no hayan funcionado en tu caso. Esto se llama tratamiento escalonado. Eso significa que quizás debas probar un tratamiento de menor costo antes de que tu plan cubra este artículo o servicio en particular.

III. ¿Qué debo hacer si necesito más información?

Para obtener más información de tu estimado de costos o de la herramienta de estimación de costos, envíanos un mensaje a través de myCigna.com. También puedes llamarnos al número gratuito que aparece en tu tarjeta ID de Cigna. Hay representantes de Servicio al Cliente disponibles para ayudarte 24/7, los 365 días del año. Para ver definiciones de términos médicos y de seguros comunes, consulta el Glosario en Cigna.com.

Cigna utiliza hospitalista(s) en los siguientes hospitales [PDF]. Para obtener más información sobre los hospitalistas participantes de Cigna, llama al Servicio al Cliente al número que se encuentra en la parte posterior de tu tarjeta ID de Cigna.

REPORTAR INFORMACIÓN INCORRECTA

Si ves información inexacta para un proveedor, ayúdanos a mejorar tu experiencia informándolo mediante alguna de las siguientes opciones:

Reportar por teléfono: Llama al (800) 244-6224

Reportar por correo electrónico:

Envía un mensaje de correo electrónico a:

Proveedores de cuidado médico: providerupdates@cigna.com
Proveedores de cuidado dental: DentalProviderDataManagementInbox@cigna.com
Proveedores de salud del comportamiento: BehavioralPDM@cigna.com
Proveedores de farmacia: Pharmacynetworkoperations@cigna.com

Incluye la siguiente información:

1. Médico, establecimiento u otra información del proveedor de cuidado de la salud tal como aparece en el directorio (nombre, dirección y especialidad)
2. La información que deseas que se corrija, como nombre, dirección, número de teléfono, etc.

¡Gracias! Cigna verificará la información que suministraste y se asegurará de que se corrija de manera adecuada.

Si crees que te basaste en información del Directorio sustancialmente inexacta, incompleta o errónea, puedes presentar una queja llamando al número o escribiendo a la dirección que aparecen en la parte posterior de tu tarjeta ID de Cigna.

SELECCIONAR UN PROVEEDOR DE CUIDADO DE LA SALUD DENTRO DE LA RED

Según tu tipo de plan, se podría requerir que elijas un proveedor de cuidado primario (PCP).

Al seleccionar cualquier proveedor para obtener servicios para el cuidado de la salud, los clientes actuales siempre deben consultar la tarjeta ID de Cigna como ayuda para determinar el nombre de su red de Cigna y su plan de beneficios y para identificar los proveedores de cuidado de la salud que están dentro de la red de su plan. Si eres un cliente potencial, consulta el plan de beneficios y los nombres de las redes incluidas en tus materiales de la inscripción.

TRABAJAR CON TU PROVEEDOR Y REFERIDOS

Cuando eliges un proveedor de cuidado primario (PCP) para que sea tu proveedor de cuidado de la salud personal, estableces y desarrollas una relación que sigue siendo un aspecto tranquilizador del plan. Cada miembro cubierto de tu familia puede elegir su propio PCP.

• El PCP sirve como "sede central" de los cuidados de la salud básicos, es una fuente de asesoramiento y orientación.
• Tu PCP también coordina tu cuidado, desde los controles preventivos y el cuidado médico de rutina hasta el cuidado especializado y las hospitalizaciones.
• Referidos de tu PCP todavía podrían ser requeridos para que los servicios de cuidado de especialidad estén cubiertos a tu nivel máximo de beneficios (dentro de la red), de acuerdo a tu plan de beneficios. Consulta los documentos del plan para conocer más detalles.
• Si tu PCP forma parte de un grupo médico, es posible que consultes a un especialista que participe de ese grupo para que los servicios estén cubiertos a tu nivel máximo de beneficios (dentro de la red). Consulta los documentos del plan para conocer más detalles. Consulta a tu PCP o llama al Servicio al Cliente de Cigna para saber si este requisito se aplica en tu caso.
• Independientemente del tipo de plan, tu proveedor de cuidado de la salud podría necesitar obtener una autorización previa para ciertos procedimientos ambulatorios, pruebas de diagnóstico o admisiones de pacientes hospitalizados.
• Los servicios ambulatorios de rutina para la salud del comportamiento no están sujetos a una autorización previa. En general, los servicios de salud del comportamiento para pacientes hospitalizados y servicios ambulatorios que no sean de rutina están sujetos a autorización previa.
• Puedes designar a un obstetra/ginecólogo como tu PCP. Además, como parte de tu plan, puedes acudir a un obstetra/ginecólogo en cualquier momento, sin un referido, incluso si tu plan requiere referidos para otro tipo de especialistas. Ten presente que, si tu PCP forma parte de un grupo médico, es posible que tengas que ver a un obstetra/ginecólogo que participe de ese grupo para que los servicios estén cubiertos. Consulta a tu PCP o llama al Servicio al Cliente de Cigna para saber si este requisito se aplica en tu caso.
• Puedes designar a un auxiliar médico (no médico) como un asistente médico o un enfermero de práctica avanzada para que sea tu PCP.
• Puedes cambiar de PCP en cualquier momento, por cualquier motivo.

Acceso oportuno al cuidado
Cigna se compromete a brindarte acceso al cuidado de manera oportuna. Seguimos estos estándares de acceso establecidos por el Estado de California. Si no recibes cuidado dentro de los siguientes plazos, llama al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID de Cigna y se te brindará asistencia para asegurarnos que recibas cuidado de manera oportuna.

Estándares de acceso médico

• Citas para cuidado de urgencia para servicios que no requieren autorización previa: dentro de las 48 horas
• Citas para cuidado de urgencia para servicios que requieren autorización previa: dentro de las 96 horas
• Citas para cuidado sin urgencia para cuidado primario: en el transcurso de 10 días hábiles
• Citas para cuidado sin urgencia con médicos especialistas: en el transcurso de 15 días hábiles
• Triaje o servicios de evaluación por teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana: dentro de los 30 minutos

Estándares de acceso dental

• Citas de urgencia: dentro de las 72 horas
• Citas sin urgencia: en el transcurso de 36 días hábiles
• Citas de cuidado dental preventivo: en el transcurso de 40 días hábiles

Estándares de acceso a cuidado de la visión de rutina

• Citas de rutina (sin urgencia): en el transcurso de 30 días calendario
• Citas de urgencia: dentro de las 48 horas

Estándares de acceso a salud del comportamiento

• Citas para cuidado de urgencia para servicios que no requieren autorización previa: dentro de las 48 horas
• Citas para cuidado de urgencia para servicios que requieren autorización previa: dentro de las 96 horas
• Citas para cuidado sin urgencia para cuidado primario: en el transcurso de 10 días hábiles
• Citas para cuidado sin urgencia con médicos especialistas: en el transcurso de 15 días hábiles
• Triaje o servicios de evaluación por teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana: dentro de los 30 minutos

ASISTENCIA IDIOMÁTICA Y ACCESO

Los registros del directorio incluyen los idiomas además del inglés (si es el caso) que habla el proveedor de cuidado de la salud o algún miembro del personal del consultorio que el proveedor haya identificado como un intérprete médico calificado. Si tienes dificultad para entender el inglés, ofrecemos servicios de asistencia idiomática e interpretación sin costo. Para obtener ayuda, llama al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID. Si no tienes o no encuentras tu tarjeta ID, llama al 1.800.244.6224.

Si tienes pérdida de la audición o del habla y usas un servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TRS) o un teléfono de texto (TTY), marca el número 711 para conectarte con un operador de TRS.

Si tienes dificultades para comunicarte en inglés, te ofrecemos asistencia idiomática e interpretación sin costo. Para obtener ayuda, comunícate con el número de Servicio al Cliente que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID. Si no tienes o no puedes encontrar tu tarjeta de identificación, llama al 1.800.244.6224. Si tienes pérdida de la audición o del habla y deseas usar el servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TRS) o un teléfono de texto (TTY), marca 711 para comunicarte con un operador del TRS.

Esperamos que nuestros proveedores contratados cumplan con todos los requisitos federales aplicables para la accesibilidad, según lo especificado en la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés) y sus reglamentos. En general, la ley ADA requiere que los proveedores de cuidado de la salud ofrezcan a las personas con discapacidades acceso total e igualitario a sus instalaciones y servicios de cuidado de la salud. Sin embargo, puede haber algunas excepciones. Para asegurar de que el establecimiento de un proveedor responda a tus necesidades de acceso específicas, comunícate directamente con ese proveedor antes de programar una cita para obtener cuidado.

PROVEEDORES DE CUIDADO DE LA SALUD DENTRO DE LA RED Y FUERA DE LA RED

Costos dentro de la red:

Seleccionar un proveedor dentro de la red puede reducir tus costos de desembolso. Eso significa que, aparte de los montos de copago, deducible o coseguro, no deberías ser responsable de ningún costo por los servicios cubiertos, cuando los recibas de un proveedor de la red. Los proveedores de la red no deberían facturarte saldos por ningún otro costo de los servicios cubiertos ni pedirte que pagues ninguna diferencia entre sus cargos facturados y lo que Cigna les ha pagado según su contrato. Si lo hacen, esto se llama facturación de saldos. Ningún proveedor de la red debería facturarte saldos por ningún servicio cubierto. El copago, deducible o coseguro no se consideran facturación de saldos.

Costos fuera de la red:

Si tu plan incluye beneficios fuera de la red, tus costos de desembolso pueden ser más altos por los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red. Si tu plan no incluye cobertura fuera de la red, el proveedor puede facturarte directamente por el costo completo de los servicios y tú serás responsable de los costos completos, excepto en el caso de servicios de emergencia.

Cambio en el estatus del proveedor en la red y lo que implica para ti:

Es importante que confirmes que tu proveedor todavía esté en la red de tu plan antes de recibir cuidado. Si tu proveedor ha cambiado su estatus de participación y ya no está en la red, podrías quedar sujeto a los mismos costos de desembolso fuera de la red descritos anteriormente. Si actualmente estás recibiendo tratamiento por condiciones continuas específicas o estás embarazada, podría considerarse la cobertura por continuidad del cuidado por un período definido. Para solicitar la continuidad del cuidado, utiliza el Formulario de solicitud de continuidad del cuidado/transición del cuidado. Consulta la descripción de beneficios de tu plan o llama al Servicio al Cliente de Cigna al número gratuito que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID de Cigna.

Reembolso por cuidado fuera de la red:

Los pagos efectuados a los proveedores que no participan de tu red de Cigna cumplen con los estándares de la industria y se basan en los cargos del proveedor, una comparación con cargos de otros proveedores similares y los honorarios que normalmente se pagan a un proveedor de la red por el mismo tipo de servicio cubierto, en la misma región geográfica y las tarifas de reembolso de Medicare. Los honorarios que Cigna le paga a un proveedor fuera de la red se consideran el cargo máximo reembolsable. El proveedor fuera de la red podría facturarte la diferencia entre su cargo y el cargo máximo reembolsable, además de los deducibles, copagos y coseguro que correspondan.

PROVEEDORES EN ESTABLECIMIENTOS DENTRO DE LA RED:

Puedes recibir servicios para el cuidado de la salud en un centro de cuidado de la salud dentro de la red por parte de proveedores de ese centro (como anestesiólogos, radiólogos de medicina de emergencia y laboratorios) que no forman parte de la red de tu plan. Podrías ser responsable del pago de la totalidad o parte de los costos de esos servicios fuera de la red, además de los montos aplicables por copagos, coseguro, deducibles y servicios no cubiertos. Para obtener más información o determinar si un proveedor está dentro de la red, llama al Servicio al Cliente de Cigna al número gratuito que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID de Cigna.

SERVICIOS DE PROVEEDORES DENTRO DE LA RED:

Algunos hospitales y otros proveedores no brindan uno o más de los siguientes servicios que podrían estar cubiertos por tu contrato del plan y que tú o tu familiar podrían necesitar: planificación familiar, servicios de anticoncepción (que incluyen anticoncepción de emergencia), esterilización (que incluye ligadura de trompas en el momento del trabajo de parto y el parto), tratamientos para la infertilidad o aborto. Deberías obtener más información antes de inscribirte. Llama al médico, grupo médico, asociación profesional independiente o clínica que estás considerando o llama al plan de salud al número que aparece en tu tarjeta ID de Cigna para asegurarte de que puedes obtener los servicios para el cuidado de la salud que necesitas.

Calificaciones de calidad y costo
Los proveedores de cuidado de la salud o establecimientos individuales podrían no estar de acuerdo con la metodología utilizada para definir los rangos de costo, los datos de costo o las medidas de calidad. Muchos factores pueden influir en el costo o la calidad, incluidos, entre otros, el costo del cuidado sin seguro o benéfico, el tipo y la gravedad de los procedimientos, la combinación de casos de un establecimiento, servicios especiales como centros de trauma, unidades para quemados, médicos y otros programas educativos, investigación, servicios de trasplante, tecnología y combinación de pagadores y otros factores que afectan los proveedores de cuidado de la salud y establecimientos individuales.

Residentes de California en cuanto a cobertura dental: El tratamiento de condiciones ya en curso en la fecha de inicio de tu cobertura no están excluidos si están cubiertos por tu Patient Charge Schedule (PCS).

REPORTAR INFORMACIÓN INCORRECTA
Si ves información inexacta para un proveedor, ayúdanos a mejorar tu experiencia informándolo mediante alguna de las siguientes opciones:

Reportar por teléfono: Llama al (800) 244-6224

Reportar por correo electrónico:

Envía un mensaje de correo electrónico a:

Proveedores de cuidado médico: providerupdates@cigna.com
Proveedores de cuidado dental: DentalProviderDataManagementInbox@cigna.com
Proveedores de salud del comportamiento: BehavioralPDM@cigna.com
Proveedores de farmacia: Pharmacynetworkoperations@cigna.com

Incluye la siguiente información:

Nombre, dirección y especialidad del proveedor como aparece actualmente (esto nos permite identificar al proveedor al que haces referencia) y la información que crees que es incorrecta, como nombre (ortografía), dirección, número de teléfono, si acepta pacientes nuevos o su participación en una red o un plan de beneficios en particular.

Cigna verificará la información que envíes y se asegurará de que se corrija adecuadamente.

Resumen de los estándares de selección de proveedores
Como parte de nuestra misión de ayudar a mejorar la salud, el bienestar y la conveniencia de aquellos a quienes servimos, Cigna brinda acceso a médicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud de calidad y asequible dentro de nuestras redes.

Cigna selecciona los médicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud según diversos estándares. Estos estándares incluyen completar una solicitud de acreditación integral que incluye, pero no se limita, la confirmación de la licencia y capacitación apropiados y los privilegios de admisión. Cigna también tienen estándares de calidad específicos que implican una revisión cualquier calidad del cuidado o los resultados de servicio o quejas en el servicio, la configuración y prácticas adecuadas en el consultorio y un historial aceptable en relación con todo tipo de investigaciones y medidas disciplinarias, entre otros.

Cigna también cumple con todos los requisitos estatales de adecuación y acreditación de la red.

ASISTENCIA IDIOMÁTICA Y ACCESO
Los registros del directorio incluyen los idiomas además del inglés (si es el caso) que habla el proveedor de cuidado de la salud o algún miembro del personal del consultorio que el proveedor haya identificado como un intérprete médico calificado. Si tienes dificultad para entender el inglés, ofrecemos servicios de asistencia idiomática e interpretación sin costo. Para obtener ayuda, llama al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID. Si no tienes o no encuentras tu tarjeta ID, llama al 1.800.244.6224.

Si tienes pérdida de la audición o del habla y usas un servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TRS) o un teléfono de texto (TTY), marca el número 711 para conectarte con un operador de TRS.

Esperamos que nuestros proveedores contratados cumplan con todos los requisitos federales aplicables para la accesibilidad, según lo especificado en la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés) y sus reglamentos. En general, la ley ADA requiere que los proveedores de cuidado de la salud ofrezcan a las personas con discapacidades acceso total e igualitario a sus instalaciones y servicios de cuidado de la salud. Sin embargo, puede haber algunas excepciones. Para asegurar de que el establecimiento de un proveedor responda a tus necesidades de acceso específicas, comunícate directamente con ese proveedor antes de programar una cita para obtener cuidado.

Nombre de la red
Los clientes actuales siempre deben consultar la tarjeta ID de Cigna como ayuda para determinar el nombre de su red de Cigna y su plan de beneficios y para identificar los proveedores de cuidado de la salud que están dentro de la red de su plan. Si eres un cliente potencial, consulta el plan de beneficios y los nombres de las redes incluidas en tus materiales de la inscripción.

Criterios de selección de la red
Cigna contrata médicos, hospitales y otros proveedores y establecimientos para que nuestros clientes puedan tener acceso a un cuidado asequible. Para construir nuestras redes, consideramos cuántos médicos de cuidado primario y especializado hay en un área específica. También consideramos a los hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud en la zona. Así nos aseguramos de que haya suficientes proveedores dentro de la red disponibles para satisfacer tus necesidades de cuidado de la salud, para que no tengas que viajar lejos o perder mucho tiempo para llegar allí. Todos los médicos y hospitales deben cumplir también con ciertos requisitos de acreditación y acordar tarifas con nosotros antes de unirse a nuestra red. No utilizamos medidas de calidad o costo ni la experiencia de los miembros para seleccionar inicialmente a los proveedores.

Aviso importante:
Los médicos que aparecen en este directorio reciben pacientes para consultas ambulatorias (no hospitalarias) o en un establecimiento, como se muestra. El directorio también incluye información sobre si el médico acepta pacientes nuevos en el centro de servicios o establecimiento de atención ambulatoria.

Criterios de selección de la red
Cigna contrata médicos, hospitales y otros proveedores y establecimientos para que nuestros clientes puedan tener acceso a un cuidado asequible. Para construir nuestras redes, consideramos cuántos médicos de cuidado primario y especializado hay en un área específica. También consideramos a los hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud en la zona. Así nos aseguramos de que haya suficientes proveedores dentro de la red disponibles para satisfacer tus necesidades de cuidado de la salud, para que no tengas que viajar lejos o perder mucho tiempo para llegar allí. Todos los médicos y hospitales deben cumplir también con ciertos requisitos de acreditación y acordar tarifas con nosotros antes de unirse a nuestra red. No utilizamos medidas de calidad o costo ni la experiencia de los miembros para seleccionar inicialmente a los proveedores.

TRABAJAR CON TU MÉDICO

• Te recomendamos elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) para que sea tu médico personal.
• Tu proveedor personal puede servir como "sede central" de los cuidados de la salud básicos, es una fuente de asesoramiento y orientación.
• Tu proveedor podría necesitar obtener una certificación previa para ciertos procedimientos ambulatorios, pruebas de diagnóstico y admisiones de pacientes internados.
• Tu proveedor personal también coordina tu cuidado, desde los controles preventivos y el cuidado médico de rutina hasta el cuidado especializado y hospitalizaciones.
• Para el cuidado de salud de la mujer, no se requieren referidos para visitas a obstetras/ginecólogos dentro de la red para servicios obstétricos o ginecológicos cubiertos.
• Los servicios ambulatorios de rutina para la salud del comportamiento no están sujetos a una autorización previa. En general, los servicios de salud del comportamiento para pacientes hospitalizados y servicios ambulatorios que no sean de rutina están sujetos a autorización previa.
• Cuando se requiere un dentista especializado, tu dentista general coordinará el cuidado y podría requerirse un referido.

DHMO Access/Access Plus
Elige tu dentista general de la red de nuestra red dental tipo HMO. El Patient Charge Schedule de Cigna Dental Care aplica solo cuando los servicios dentales cubiertos los realiza tu dentista general de la red designado, a menos que Cigna autorice algo diferente según se describe en los documentos de tu plan. Asegúrate de informarnos qué consultorio dental has elegido antes de que comience el tratamiento, para que se aplique tu cobertura. Para ver la lista más actualizada de consultorios dentales dentro de la red, visita nuestro sitio web cigna.com.

MULTIPLAN NETWORK SAVINGS PROGRAM
Pregúntale a tu proveedor fuera de la red si ofrece descuentos a través del programa de ahorros de la red. Si tienes el logotipo del Programa MultiPlan Savings en tu tarjeta ID de Cigna, quizás puedas ahorrar en costos de desembolso.

REPORTAR INFORMACIÓN INCORRECTA
Si ves información inexacta para un proveedor, ayúdanos a mejorar tu experiencia informándolo mediante alguna de las siguientes opciones:

Reportar por teléfono: Llama al (800) 244-6224

Reportar por correo electrónico:

Envía un mensaje de correo electrónico a:

Proveedores de cuidado médico: providerupdates@cigna.com
Proveedores de cuidado dental: DentalProviderDataManagementInbox@cigna.com
Proveedores de salud del comportamiento: BehavioralPDM@cigna.com
Proveedores de farmacia: Pharmacynetworkoperations@cigna.com

Incluye la siguiente información:

Nombre, dirección y especialidad del proveedor como aparece actualmente (esto nos permite identificar al proveedor al que haces referencia) y la información que crees que es incorrecta, como el nombre (ortografía), la dirección, el número de teléfono, si acepta pacientes nuevos o su participación en una red o un plan de beneficios en particular.

Cigna verificará la información que envíes y se asegurará de que se corrija adecuadamente.

Asistencia idiomática
Si tienes dificultad para entender el inglés, ofrecemos servicios de asistencia idiomática e interpretación sin costo. Para obtener ayuda, llama al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID. Si no tienes o no encuentras tu tarjeta ID, llama al 1.800.244.6224.

Si tienes pérdida de la audición o del habla y usas un servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TRS) o un teléfono de texto (TTY), marca el número 711 para conectarte con un operador de TRS.

Si tienes dificultades para comunicarte en inglés, te ofrecemos asistencia idiomática e interpretación sin costo. Para obtener ayuda, comunícate con el número de Servicio al Cliente que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID. Si no tienes o no puedes encontrar tu tarjeta de identificación, llama al 1.800.244.6224. Si tienes pérdida de la audición o del habla y deseas usar el servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TRS) o un teléfono de texto (TTY), marca 711 para comunicarte con un operador del TRS.

Requisitos de accesibilidad

Esperamos que nuestros proveedores contratados cumplan con todos los requisitos federales aplicables para la accesibilidad, según lo especificado en la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés) y sus reglamentos. En general, la ley ADA requiere que los proveedores de cuidado de la salud ofrezcan a las personas con discapacidades acceso total e igualitario a sus instalaciones y servicios de cuidado de la salud. Sin embargo, puede haber algunas excepciones. Para confirmar si el establecimiento de un proveedor responde a tus necesidades de acceso específicas, comunícate directamente con ese proveedor antes de programar una cita para obtener cuidado o llama al Servicio al cliente al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID.

Esperamos que todos nuestros proveedores contratados cumplan con todos los requisitos federales aplicables de accesibilidad, según la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés) y sus reglamentaciones. En general, la ley ADA requiere que los proveedores de cuidado de la salud ofrezcan a las personas con discapacidades acceso total e igualitario a sus establecimientos y servicios de cuidado de la salud. Sin embargo, puede haber algunas excepciones. Para confirmar si el establecimiento de un proveedor responde a tus necesidades de acceso específicas, comunícate directamente con ese proveedor antes de programar una cita para obtener cuidado o llama al Servicio al cliente al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID.

Asistencia idiomática
Si tienes dificultad para entender el inglés, ofrecemos servicios de asistencia idiomática e interpretación sin costo. Para obtener ayuda, llama al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID. Si no tienes o no encuentras tu tarjeta ID, llama al 1.800.244.6224.

Si tienes pérdida de la audición o del habla y usas un servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TRS) o un teléfono de texto (TTY), marca el número 711 para conectarte con un operador de TRS.

Si tienes dificultades para comunicarte en inglés, te ofrecemos asistencia idiomática e interpretación sin costo. Para obtener ayuda, comunícate con el número de Servicio al Cliente que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID. Si no tienes o no puedes encontrar tu tarjeta de identificación, llama al 1.800.244.6224. Si tienes pérdida de la audición o del habla y deseas usar el servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TRS) o un teléfono de texto (TTY), marca 711 para comunicarte con un operador del TRS.

REPORTAR INFORMACIÓN INCORRECTA
Si ves información inexacta de un proveedor de cuidado de la salud (HCP), ayúdanos a mejorar tu experiencia informándolo mediante alguna de las siguientes opciones:

Reportar por teléfono: Llama al (800) 244-6224

Reportar por correo electrónico:

Envía un mensaje de correo electrónico a:

Proveedores de cuidado médico: providerupdates@cigna.com
Proveedores de cuidado dental: DentalProviderDataManagementInbox@cigna.com
Proveedores de salud del comportamiento: BehavioralPDM@cigna.com
Proveedores de farmacia: Pharmacynetworkoperations@cigna.com

Incluye lo siguiente:

Nombre, dirección y especialidad del HCP como aparece actualmente (esto nos permite identificar al HCP al que haces referencia) y la información que crees que es incorrecta, como nombre (ortografía), dirección, número de teléfono, si acepta pacientes nuevos o su participación en una red o plan de beneficios en particular.

Cigna verificará la información que envíes y se asegurará de que se corrija adecuadamente.

Actualizaciones del directorio
El directorio en línea se actualiza con frecuencia, así que visítalo periódicamente. Para obtener la información más actualizada de los proveedores de la red en tu zona, utiliza nuestro directorio en línea (Cigna.com o myCigna.com) o llama al Servicio al cliente de Cigna al número gratuito que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID de Cigna o al 800.244.6224 para obtener una copia impresa. Además, consulta al proveedor de cuidado de la salud antes de programar una cita o recibir servicios para confirmar si participa de la red de Cigna.

SELECCIONAR UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO (PCP):

Tu plan podría requerir que elijas un proveedor de cuidado primario (PCP). Cada miembro cubierto de tu familia puede elegir su propio PCP. Aun si tu plan no requiere que elijas un PCP, puedes elegir uno para ti y para tus dependientes cubiertos para ayudar a coordinar tu cuidado. Al seleccionar cualquier proveedor para obtener servicios para el cuidado de la salud, los clientes actuales siempre deben consultar la tarjeta ID de Cigna como ayuda para determinar el nombre de su red de Cigna y su plan de beneficios y para identificar los proveedores de cuidado de la salud que están dentro de la red de su plan. Si eres un cliente potencial, consulta el plan de beneficios y los nombres de las redes incluidas en tus materiales de la inscripción. En caso de una verdadera emergencia, llama al 911 o ve al hospital más cercano.

Cuando eliges un proveedor de cuidado primario (PCP) para que sea tu proveedor de cuidado de la salud personal, estableces y desarrollas una relación que sigue siendo un aspecto tranquilizador del plan.

• El PCP sirve como "sede central" de los cuidados de la salud básicos, es una fuente de asesoramiento y orientación.
• Tu PCP también coordina tu cuidado, desde los controles preventivos y el cuidado médico de rutina hasta el cuidado especializado y las hospitalizaciones.
• Referidos de tu PCP todavía podrían ser requeridos para que los servicios de cuidado de especialidad estén cubiertos a tu nivel máximo de beneficios (dentro de la red), de acuerdo a tu plan de beneficios. Consulta los documentos del plan para conocer más detalles.
• Si tu PCP forma parte de un grupo médico, es posible que consultes a un especialista que participe de ese grupo para que los servicios estén cubiertos a tu nivel máximo de beneficios (dentro de la red). Consulta los documentos del plan para conocer más detalles. Consulta a tu PCP o llama al Servicio al Cliente de Cigna para saber si este requisito se aplica en tu caso.
• Independientemente del tipo de plan, tu proveedor de cuidado de la salud podría necesitar obtener una autorización previa para ciertos procedimientos ambulatorios, pruebas de diagnóstico o admisiones de pacientes hospitalizados.
• Los servicios ambulatorios de rutina para la salud del comportamiento no están sujetos a una autorización previa. En general, los servicios de salud del comportamiento para pacientes hospitalizados y servicios ambulatorios que no sean de rutina están sujetos a autorización previa.
• Puedes designar a un obstetra/ginecólogo como tu PCP. Además, como parte de tu plan, puedes acudir a un obstetra/ginecólogo en cualquier momento, sin un referido, incluso si tu plan requiere referidos para otro tipo de especialistas. Ten presente que, si tu PCP forma parte de un grupo médico, es posible que tengas que ver a un obstetra/ginecólogo que participe de ese grupo para que los servicios estén cubiertos. Consulta a tu PCP o llama al Servicio al Cliente de Cigna para saber si este requisito se aplica en tu caso.
• Puedes designar a un auxiliar médico (no médico) como un asistente médico o un enfermero de práctica avanzada para que sea tu PCP.
• Puedes cambiar de PCP en cualquier momento, por cualquier motivo.

Trastornos por uso de opioides (OUD)
Puedes encontrar proveedores de cuidado de la salud que tratan trastornos por uso de opioides (OUD, por sus siglas en inglés) en los directorios en línea buscando "Medication Assisted Treatment (MAT) Provider: Buprenorphine/Suboxone"o "Medication Assisted Treatment (MAT) Provider: Vivitrol". Si quieres obtener un directorio impreso, tienes preguntas o necesitas ayuda para localizar un proveedor de cuidado de la salud OUD, comunícate con el Servicio al cliente al número de teléfono gratuito que aparece en tus materiales de inscripción o en tu tarjeta ID de Cigna. Si lo prefieres, puedes solicitar la asistencia de un representante clínico.

Ejemplos de utilización inapropiada de servicios que no son de emergencia

Los dos ejemplos a continuación ilustran el impacto en las cantidades pagadas por un cliente y por Cigna en cuanto a la utilización inapropiada de cuidado y servicios que no son de emergencia en el entorno del departamento de emergencias de un hospital, en comparación con la utilización de cuidado y servicios que no son de emergencia en un centro de cuidado de urgencia:

Ejemplo 1 (Plan con copagos)

$801.00 – Ejemplo de tarifa de sala de emergencias**

$250.00 – Copago de sala de emergencias (costo compartido del cliente)

$551.00 – Pago de Cigna


$122.50 – Ejemplo de tarifa de centro de cuidado de urgencia**

$50.00 – Copago de cuidado de urgencia (costo compartido del cliente)

$72.50 – Pago de Cigna


Ejemplo 2 (Plan con coseguro 80/20 – Deducible alcanzado)

$1,358.50 – Ejemplo de tarifa de sala de emergencias**

$271.70 – Coseguro sala de emergencias (costo compartido del cliente)

$1,086.80 – Pago de Cigna


$122.50 – Ejemplo de tarifa de centro de cuidado de urgencia**

$24.50 – Coseguro de cuidado de urgencia (costo compartido del cliente)

$98.00 – Pago de Cigna

** Las tarifas son ejemplos y pueden diferir según el lugar elegido y el tipo de servicio proporcionado.

REPORTAR INFORMACIÓN INCORRECTA
Si ves información incorrecta para un proveedor de cuidado de la salud, ayúdanos a mejorar tu experiencia reportándolo mediante alguna de las siguientes opciones:

Reportar por teléfono: Llama al (800) 244-6224

Reportar por correo electrónico:

Envía un mensaje de correo electrónico a:

Proveedores de cuidado médico: providerupdates@cigna.com
Proveedores de cuidado dental: DentalProviderDataManagementInbox@cigna.com
Proveedores de salud del comportamiento: BehavioralPDM@cigna.com
Proveedores de farmacia: Pharmacynetworkoperations@cigna.com

Incluye la siguiente información:

1. Información del médico, establecimiento o proveedor de cuidado de la salud tal como aparece en el directorio (nombre, dirección y especialidad)
2. La información que deseas que se corrija, como nombre, dirección, número de teléfono, etc.

¡Gracias! Cigna verificará la información que suministraste y se asegurará de que se corrija de manera adecuada.

Si crees que te basaste en información del Directorio sustancialmente inexacta, incompleta o errónea, puedes presentar una queja llamando al número o escribiendo a la dirección que aparecen en la parte posterior de tu tarjeta ID de Cigna.

ASISTENCIA IDIOMÁTICA Y ACCESO
Los registros del directorio incluyen los idiomas además del inglés (si es el caso) que habla el proveedor de cuidado de la salud o algún miembro del personal del consultorio que el proveedor haya identificado como un intérprete médico calificado. Si tienes dificultad para entender el inglés, ofrecemos servicios de asistencia idiomática e interpretación sin costo. Para obtener ayuda, llama al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID. Si no tienes o no encuentras tu tarjeta ID, llama al 1.800.244.6224.

Si tienes pérdida de la audición o del habla y usas un servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TRS) o un teléfono de texto (TTY), marca el número 711 para conectarte con un operador de TRS.

Si tienes dificultades para comunicarte en inglés, te ofrecemos asistencia idiomática e interpretación sin costo. Para obtener ayuda, comunícate con el número de Servicio al Cliente que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID. Si no tienes o no puedes encontrar tu tarjeta de identificación, llama al 1.800.244.6224. Si tienes pérdida de la audición o del habla y deseas usar el servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TRS) o un teléfono de texto (TTY), marca 711 para comunicarte con un operador del TRS.

Esperamos que nuestros proveedores contratados cumplan con todos los requisitos federales aplicables para la accesibilidad, según lo especificado en la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés) y sus reglamentos. En general, la ley ADA requiere que los proveedores de cuidado de la salud ofrezcan a las personas con discapacidades acceso total e igualitario a sus instalaciones y servicios de cuidado de la salud. Sin embargo, puede haber algunas excepciones. Para asegurar de que el establecimiento de un proveedor responda a tus necesidades de acceso específicas, comunícate directamente con ese proveedor antes de programar una cita para obtener cuidado.

Referidos
Referidos de tu PCP todavía podrían ser requeridos para que los servicios de cuidado de especialidad estén cubiertos a tu nivel máximo de beneficios (dentro de la red), de acuerdo a tu plan de beneficios. Consulta los documentos del plan para conocer más detalles.

Todos los planes de salud de Cigna han adoptado una política de “acceso abierto” para el cuidado de la salud de las mujeres. No se requieren referidos para visitas a obstetras/ginecólogos participantes de Cigna para servicios obstétricos o ginecológicos cubiertos.

Los servicios ambulatorios de rutina para la salud del comportamiento no están sujetos a una autorización previa. En general, los servicios de salud del comportamiento para pacientes hospitalizados y servicios ambulatorios que no sean de rutina están sujetos a autorización previa.

Tu proveedor de cuidado de la salud podría necesitar obtener una autorización previa para ciertas pruebas de diagnóstico ambulatorias y/o para admisiones de pacientes internados.

DHMO Access/Access Plus
Elige tu dentista general de la red de nuestra red dental tipo HMO. El Patient Charge Schedule de Cigna Dental Care aplica solo cuando los servicios dentales cubiertos los realiza tu dentista general de la red designado, a menos que Cigna autorice algo diferente según se describe en los documentos de tu plan. Asegúrate de informarnos qué consultorio dental has elegido antes de que comience el tratamiento, para que se aplique tu cobertura. Para ver la lista más actualizada de consultorios dentales dentro de la red, visita nuestro sitio web Cigna.com.

Total DPPO/DPPO Advantage/Radius DPPO
Para utilizar el Buscador de consultorios dentales u obtener información sobre los beneficios, llama al 1 (888) Dental-8 (1 (888) 336-8258). Esta lista de dentistas participantes puede cambiar. Antes de programar una cita, confirma si el dentista participa en la red, ya sea a través del consultorio dental o a través de tu oficina de reclamos generales de Connecticut. Visita nuestro sitio web, Cigna.com.

¿Qué necesita hacer un médico para estar en la red de Cigna?
Antes de unirse a la red de médicos contratados de Cigna, los proveedores de cuidado de la salud deben cumplir con los estándares de Cigna por medio de un proceso llamado acreditación. Revisamos las acreditaciones de los médicos regularmente para asegurarnos de que continúen cumpliendo con estos estándares.

Nombre de la red
Los clientes actuales siempre deben consultar la tarjeta ID de Cigna como ayuda para determinar el nombre de su red de Cigna y su plan de beneficios y para identificar los proveedores de cuidado de la salud que están dentro de la red de su plan. Si eres un cliente potencial, consulta el plan de beneficios y los nombres de las redes incluidas en tus materiales de la inscripción.

Fuente de información y frecuencia de la validación
La información de los proveedores de cuidado de la salud sobre especialidades, afiliaciones a hospitales, afiliaciones a grupos médicos, la certificación del consejo, aceptación de pacientes nuevos e idiomas que hablan se obtiene a través de una solicitud que completa y firma el establecimiento/proveedor de cuidado de la salud (durante la acreditación). La certificación del consejo del médico se valida a través del Consejo Americano de Especialidades Médicas (ABMS, por sus siglas en inglés), la American Medical Association (AMA) o la American Osteopathic Association (AOA). La información de la solicitud se actualiza cuando el establecimiento/proveedor de cuidado de la salud notifica a Cigna sobre cambios, o al menos cada tres años.

REPORTAR INFORMACIÓN INCORRECTA
Si ves información inexacta de un proveedor de cuidado de la salud (HCP), ayúdanos a mejorar tu experiencia informándolo mediante alguna de las siguientes opciones:

Reportar por teléfono: Llama al (800) 244-6224

Reportar por correo electrónico:

Envía un mensaje de correo electrónico a:

Proveedores de cuidado médico: providerupdates@cigna.com
Proveedores de cuidado dental: DentalProviderDataManagementInbox@cigna.com
Proveedores de salud del comportamiento: BehavioralPDM@cigna.com
Proveedores de farmacia: Pharmacynetworkoperations@cigna.com

Incluye la siguiente información:

• Nombre, dirección y especialidad del HCP tal como aparece actualmente (esto nos permite identificar al HCP al que te refieres), y
• La información que crees que es incorrecta, como nombre (ortografía), dirección, número de teléfono, si acepta pacientes nuevos o su participación en una red o un plan de beneficios en particular.

Cigna verificará la información que envíes y se asegurará de que se corrija adecuadamente.

ASISTENCIA IDIOMÁTICA y ACCESO
Si tienes dificultad para entender el inglés, ofrecemos servicios de asistencia idiomática e interpretación sin costo para ti. Para obtener ayuda, llama al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID. Si no tienes o no encuentras tu tarjeta ID, llama al 1.800.244.6224.

Si tienes pérdida de la audición o del habla y usas un servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TRS) o un teléfono de texto
(TTY), marca el número 711 para conectarte con un operador de TRS.

Si tienes dificultades para comunicarte en inglés, te ofrecemos asistencia idiomática e interpretación sin costo. Para obtener ayuda, comunícate con el número de Servicio al Cliente que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID. Si no tienes o no puedes encontrar tu tarjeta de identificación, llama al 1.800.244.6224. Si tienes pérdida de la audición o del habla y deseas usar el servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TRS) o un teléfono de texto (TTY), marca 711 para comunicarte con un operador del TRS.

Criterios de selección de la red
Cigna contrata médicos, hospitales y otros proveedores y establecimientos para que nuestros clientes puedan tener acceso a un cuidado asequible. Para construir nuestras redes, consideramos cuántos médicos de cuidado primario y especializado hay en un área específica. También consideramos a los hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud en la zona. Así nos aseguramos de que haya suficientes proveedores dentro de la red disponibles para satisfacer tus necesidades de cuidado de la salud, para que no tengas que viajar lejos o perder mucho tiempo para llegar allí. Todos los médicos y hospitales deben cumplir también con ciertos requisitos de acreditación y acordar tarifas con nosotros antes de unirse a nuestra red. No utilizamos medidas de calidad o costo ni la experiencia de los miembros para seleccionar inicialmente a los proveedores.

Total DPPO/DPPO Advantage/Radius DPPO
Antes de unirse a la red de Cigna, los profesionales de cuidado de la salud deben cumplir con los estándares de Cigna por medio de un proceso llamado acreditación. Revisamos las acreditaciones regularmente para asegurarnos de que continúen cumpliendo con estos estándares.

Niveles de la red
Tu plan no tiene niveles separados de proveedores dentro de la red. Sin embargo, si tienes Cigna Care Network, tu red podría incluir ciertos tipos de especialistas con una Designación de Cigna Care. Cuando recibes servicios cubiertos de un médico designado, se aplica el nivel de cobertura dentro de la red y tus copagos o el nivel de coseguro pueden ser más bajos que si hubieras elegido un médico no designado. Obtén más información sobre la Designación de Cigna Care, incluidos los costos y medidas de calidad utilizadas para evaluar a los médicos.

PROVEEDORES DE CUIDADO DE LA SALUD DENTRO DE LA RED VS. FUERA DE LA RED
Costos dentro de la red:
Seleccionar un proveedor dentro de la red puede reducir tus costos de desembolso. Eso significa que, aparte de los montos de copago, deducible o coseguro, no deberías ser responsable de ningún costo por los servicios cubiertos, cuando los obtengas de un proveedor dentro de la red. Los proveedores dentro de la red no deberían facturarte saldos por ningún otro costo de los servicios cubiertos ni pedirte que pagues ninguna diferencia entre sus cargos facturados y lo que Cigna les ha pagado según su contrato. Si lo hacen, esto se llama facturación de saldos y ningún proveedor dentro de la red debería facturarte saldos por ningún servicio cubierto, excepto por el copago, el deducible o el coseguro que correspondan.

Costos fuera de la red:

Si tu plan incluye beneficios fuera de la red, tus costos de desembolso pueden ser más altos por los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red. Si tu plan no incluye cobertura fuera de la red, el proveedor puede facturarte directamente por el costo completo de los servicios y tú serás responsable de los costos completos, excepto en el caso de servicios de emergencia.

Referidos
Referidos de tu PCP todavía podrían ser requeridos para que los servicios de cuidado de especialidad estén cubiertos a tu nivel máximo de beneficios (dentro de la red), de acuerdo a tu plan de beneficios. Consulta los documentos del plan para conocer más detalles. Todos los planes de salud de Cigna han adoptado una política de “acceso abierto” para el cuidado de la salud de las mujeres. No se requieren referidos para visitas a obstetras/ginecólogos participantes de Cigna para servicios obstétricos o ginecológicos cubiertos. Tu proveedor de cuidado de la salud podría necesitar obtener una autorización previa para ciertas pruebas de diagnóstico ambulatorias y/o para admisiones de pacientes internados.

Fuente de información y frecuencia de la validación
La información de los proveedores de cuidado de la salud sobre especialidades, afiliaciones a hospitales, afiliaciones a grupos médicos, la certificación del consejo, aceptación de pacientes nuevos e idiomas que hablan se obtiene a través de una solicitud que completa y firma el establecimiento/proveedor de cuidado de la salud (durante la acreditación). La certificación del consejo del médico se valida a través del Consejo Americano de Especialidades Médicas (ABMS, por sus siglas en inglés), la American Medical Association (AMA) o la American Osteopathic Association (AOA). La información de la solicitud se actualiza cuando el establecimiento/proveedor de cuidado de la salud notifica a Cigna sobre cambios, o al menos cada tres años.

La información de los proveedores de cuidado de la salud dental que tiene que ver con especialidades, afiliaciones a consultorios/establecimientos dentales, aceptación de pacientes nuevos e idiomas que se hablan se obtiene a través de una solicitud que completa y firma el proveedor de cuidado de la salud y/o a través de un prestador de servicios externo. La información se actualiza cuando el proveedor de cuidado de la salud dental notifica a Cigna y/o al prestador de servicios externo con respecto a los cambios, o al menos cada tres años. La información presentada en este sitio, incluido el Brighter Score y otra información específica del establecimiento y del proveedor, no pretende ser el único o principal medio para seleccionar y evaluar a un dentista o comparar proveedores dentales. No pretende ser utilizada como consejo, recomendación o endoso sobre qué establecimiento o proveedor seleccionar o como indicación de la calidad del tratamiento dental que se recibe de un establecimiento o proveedor. Eres el único responsable de todas y cada una de las decisiones con respecto a tu tratamiento dental. Ni Cigna, ni sus afiliados, ni los prestadores de servicios son responsables de los daños o costos en los que puedas incurrir con respecto al uso de este sitio. Nunca ignores, evites o demores la obtención de recomendaciones dentales por parte de tu proveedor o de otro profesional del cuidado de la salud por algo que hayas leído en este sitio, ya que el sitio no pretende sustituir las recomendaciones dentales de los proveedores.

Los perfiles de calidad y asequibilidad de los médicos tienen el propósito de brindar información que pueda ayudar a las personas a tomar decisiones sobre el cuidado de la salud. Esta información es una evaluación parcial de la calidad y la rentabilidad de los médicos. No debe usarse como única base para la toma de decisiones, ya que tales medidas podrían tener errores. Se recomienda que las personas con cobertura de Cigna consideren toda la información relevante y consulten a su médico tratante al seleccionar un especialista.

Algunos proveedores de cuidado de la salud comparten con Cigna y/o un prestador de servicios externo los diversos idiomas que se hablan en sus consultorios, y Cigna publica esa información en este directorio. Cigna no confirma los idiomas que aparecen en la lista y no se pretende que cumplan con ninguna ley estatal o federal. Llama al proveedor de cuidado de la salud para confirmar los idiomas actuales que se hablan en su consultorio.

La Designación de Cigna Care (CCD, por sus siglas en inglés) distingue a los médicos de la red que ejercen en una de las especialidades reseñadas y que cumplen con ciertas medidas de calidad y rentabilidad.

El directorio en línea se actualiza con frecuencia, así que visítalo periódicamente. Para obtener la información más actualizada de los proveedores de la red en tu zona, utiliza nuestro directorio en línea (Cigna.com o myCigna.com) o llama al Servicio al cliente de Cigna al número gratuito que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID de Cigna o al 800.244.6224 para obtener una copia impresa. Además, consulta al proveedor de cuidado de la salud antes de programar una cita o recibir servicios para confirmar si participa de la red de Cigna.

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA RED

Durante más de 125 años, Cigna se ha dedicado a construir una red confiable de proveedores de cuidado de la salud. Los médicos, hospitales, establecimientos y otros proveedores que contratamos deben cumplir con ciertos requisitos de acreditación. También deben aceptar nuestras tarifas de facturación. Esto ayuda a asegurar que tengas acceso a un cuidado asequible y de calidad. Para construir nuestra red, consideramos cuántos médicos de cuidado primario y de especialidades hay en un área específica. También consideramos qué hospitales, laboratorios y otros establecimientos hay en la zona. Nuestro objetivo es construir una red que te ofrezca opciones y un acceso conveniente a tratamientos y servicios. Las redes de proveedores varían según el estado y el plan e incluyen médicos, hospitales y centros de cuidado de la salud en tu área local. Utilizar un proveedor dentro de la red te ayudará a reducir los costos de desembolso, para que puedas obtener el máximo valor de tu plan. No usamos mediciones relacionadas con la calidad o el costo o las calificaciones de experiencia de los clientes para seleccionar los proveedores cuando desarrollamos inicialmente nuestra red.

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA RED DE PROVEEDORES DEL MERCADO

Sabemos que el lugar al cual vas para obtener cuidado es una decisión importante y personal. Para ayudarte a tomar una decisión informada, te brindamos información sobre los hospitales y médicos de nuestra red. La información incluye datos sobre resultados de los pacientes y asequibilidad. Esto significa que nos fijamos en los resultados del cuidado proporcionado y en los costos de los tratamientos.

Para evaluar nuestros hospitales, utilizamos un sistema de calificación con estrellas. Los hospitales de la red reciben una calificación de una, dos o tres estrellas tanto por los resultados de los pacientes como por la asequibilidad, sobre la base de 19 procedimientos/condiciones. Cada hospital recibe además una calificación general. Los hospitales que reciben seis o cinco estrellas (tres estrellas por resultados de los pacientes + dos estrellas por asequibilidad O tres estrellas por asequibilidad + dos estrellas por resultados de los pacientes) reciben la designación Cigna Center of Excellence para ese procedimiento o esa condición. Para obtener más información sobre el programa Cigna Centers of Excellence (COE), visita Cigna.com

Cigna también revisa los datos sobre costos y resultados de los pacientes de los proveedores de cuidado primario de la red (generalistas, internistas y pediatras), así como de los proveedores dentro de la red en 18 especialidades comunes, entre ellas cardiología, dermatología y cirugía general. Los proveedores que cumplen con nuestros criterios de calidad y asequibilidad obtienen una Designación de Cigna Care (CCD, por sus siglas en inglés). Para obtener más información sobre la Designación de Cigna Care, visita Cigna.com

Algunos proveedores de cuidado de la salud hablan más de un idioma. Los hemos identificado en el directorio. Antes de visitar a un proveedor, pregunta qué idiomas habla si esto es importante para ti.

REFERIDOS
Algunos planes de Cigna requieren que obtengas un referido antes de ver a un especialista. Un referido proviene de tu médico de cuidado primario. Tu plan también podría requerir una preautorización. La preautorización es para las admisiones hospitalarias y algunos servicios ambulatorios. Revisa tus documentos del plan o llámanos al número de teléfono gratuito que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID para averiguar qué requiere tu plan. Todos los planes de Cigna tienen una política de “acceso abierto” para el cuidado de la salud de las mujeres. Esto significa que puedes ver a un obstetra/ginecólogo participante para servicios obstétricos (de maternidad) o ginecológicos (de salud de las mujeres) cubiertos sin un referido.

NOMBRE DE LA RED
Después de inscribirte recibirás tu tarjeta ID de Cigna. Mantén tu tarjeta ID contigo en todo momento. Muéstrala cuando visites un establecimiento o a un proveedor de cuidado de la salud. Siempre consulta tu tarjeta ID si necesitas ayuda para encontrar el nombre de tu plan de beneficios y tu red de Cigna. Esto te ayudará a identificar a los proveedores de cuidado de la salud que están en la red de tu plan. Si no tienes una tarjeta ID de Cigna, consulta tus materiales de inscripción.

REPORTAR INFORMACIÓN INCORRECTA
Ayúdanos a mantener actualizado el directorio. Si encuentras información de un proveedor que es incorrecta, avísanos. Comunícate con nosotros mediante alguno de estos métodos:

Por teléfono: Llama al (800) 244-6224
Por correo electrónico:

Envía un mensaje de correo electrónico a:

Proveedores de cuidado médico: providerupdates@cigna.com
Proveedores de cuidado dental: DentalProviderDataManagementInbox@cigna.com
Proveedores de salud del comportamiento: BehavioralPDM@cigna.com
Proveedores de farmacia: Pharmacynetworkoperations@cigna.com

Incluye la siguiente información:

Nombre, dirección y especialidad del proveedor sobre el cual te comunicas con nosotros. Incluye en tu comentario la información que crees que es incorrecta. Valoramos que te tomes el tiempo para darnos tu opinión.

Oficina de Seguros de Salud del Consumidor de Illinois
La Oficina de Seguros de Salud del Consumidor del Departamento de Seguros (DOI, por sus siglas en inglés) de Illinois tiene una línea telefónica gratuita a la cual puedes llamar para obtener información o reportar un problema. El número que debes utilizar es el 877.527.9431.

ASISTENCIA IDIOMÁTICA
Si tienes dificultad para entender el inglés, ofrecemos servicios de asistencia idiomática e interpretación sin costo. Para obtener ayuda, llama al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID. Si no tienes (o no encuentras) tu tarjeta ID, llama al 1.800.244.6224. Si tienes pérdida de la audición o del habla y usas un servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TRS) o un teléfono de texto (TTY), marca el número 711 para conectarte con un operador de TRS.

Si tienes dificultades para comunicarte en inglés, te ofrecemos asistencia idiomática e interpretación sin costo. Para obtener ayuda, comunícate con el número de Servicio al Cliente que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID. Si no tienes o no puedes encontrar tu tarjeta de identificación, llama al 1.800.244.6224. Si tienes pérdida de la audición o del habla y deseas usar el servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TRS) o un teléfono de texto (TTY), marca 711 para comunicarte con un operador del TRS.

Si necesitas ayuda para encontrar un proveedor de cuidado de la salud, llámanos. Usa el número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID o llama al 800.244.6224. Nuestro equipo de servicio al cliente y profesionales clínicos te ayudarán con gusto.

Información importante
Nota: Lo que sigue se aplica solamente si estás cubierto por una póliza de seguros de Kentucky emitida por Cigna.

Descubre cómo hacer oír tus inquietudes o tus quejas
Cigna quiere que estés satisfecho con tu plan de cuidado de la salud. Por eso tenemos un proceso para ayudar a abordar tus inquietudes y quejas y un proceso de apelación para que solicites una revisión de las decisiones de cobertura.

El Servicio al Cliente puede ayudar
Si tienes preguntas acerca de la cobertura o los servicios o estás experimentando un problema, empieza por llamar al Servicio al Cliente al número que aparece en tu tarjeta ID. Un representante tratará de responder a tus preguntas o de resolver tus inquietudes/quejas durante la llamada, exceptuando las solicitudes de revisión de las decisiones de cobertura. Si Servicio al Cliente no puede resolver tus inquietudes, pídele al representante más información sobre cómo resolverlas.

Cómo solicitar una apelación de una decisión de cobertura
El proceso de apelación específico que se aplica a tu caso está determinado por tu plan y las reglas estatales y/o federales aplicables.

Si solicitas la revisión de una decisión de cobertura, recibirás información por escrito del proceso de apelación. También puedes consultar tu Certificado de cobertura, el Certificado de seguro de grupo u otro documento del plan o llamar al Servicio al Cliente para obtener más información.

La siguiente descripción general explica el proceso de apelación para los residentes de Kentucky cubiertos por una póliza de seguro emitida por Cigna. Consulta tu Certificado de cobertura, el Certificado de seguro de grupo o el Resumen de la descripción del plan para ver una descripción específica del proceso de apelación que se aplica a tu caso.

Para comenzar el proceso, envía tu solicitud de revisión o llama al Servicio al Cliente al número que aparece en tu tarjeta ID. Puedes autorizar a un representante o un proveedor de cuidado de la salud para que soliciten una apelación en tu nombre. Explica por qué crees que se debe revisar la decisión inicial. Incluye cualquier documentación que respalde la apelación junto con tu solicitud de apelación por escrito o inmediatamente después de solicitar una apelación por teléfono.

Tu solicitud será revisada por alguien que no haya participado en la decisión inicial y que pueda tomar una acción correctiva. Las decisiones se basarán en los términos de tu plan. Un médico realizará las revisiones relacionadas con necesidad médica y, a pedido, un colega clínico de tu médico tratante realizará la revisión. Podría reunirse un comité de apelaciones integrado por al menos tres personas. Se te notificará con antelación cuándo tendrá lugar la reunión y tú o tu representante podrán presentar tu situación ante el comité personalmente, por teléfono o por escrito. Te notificaremos la decisión de la apelación en el transcurso de los 30 días posteriores a la presentación de tu solicitud. Si tu situación requiere cuidado de urgencia, se agilizarán la revisión y la respuesta y se las completará en 72 horas.

Podría disponerse de una revisión externa
Si no estás satisfecho con la decisión, podrías disponer de una revisión externa, dependiendo de tu plan.

Si estás cubierto por una póliza de seguros y la apelación involucra una decisión de denegación de cobertura basada en las limitaciones o exclusiones de tu plan, puedes pedirle al Coordinador de Denegaciones de Cobertura del Departamento de Seguros de Kentucky que revise la decisión. Si la apelación involucra una decisión de cobertura basada en cuestiones de necesidad médica o un tratamiento experimental o si el Departamento de Seguros de Kentucky ha revisado una decisión de denegación de cobertura e informa a Cigna que cree que implica una cuestión médica, puedes solicitar una revisión independiente por parte de una organización de revisión externa, conocida también en Kentucky como Entidad de Revisión Independiente.

Si dispones de una revisión externa, se te darán instrucciones para solicitar esta revisión después de que se haya tomado una decisión con respecto a la apelación interna. La decisión del revisor externo será comunicada en el transcurso de los 21 días posteriores a la solicitud o en el transcurso de 35 días si corresponde una extensión y es vinculante para Cigna, pero no para ti. Si la Revisión externa se maneja rápidamente, se comunicará la decisión de la organización de revisión externa en el transcurso de las 24 horas posteriores a la recepción de toda la información necesaria para realizar la revisión.

Si tienes cobertura de una póliza de seguro, el Departamento de Seguros de Kentucky podría ayudarte a resolver tu disputa. Si tu plan es autoasegurado por tu empleador, tu empleador puede haber elegido no ofrecer la revisión externa. Pregúntale a tu empleador o consulta el resumen de la descripción del plan para conocer más opciones. En la mayoría de los casos, debes completar el proceso de apelación de Cigna que se describió anteriormente antes de iniciar un proceso de arbitraje o una acción legal. Deberías considerar la posibilidad de aprovechar la revisión externa independiente que podría estar disponible. Para obtener más información sobre el proceso de apelación, llama al Servicio al Cliente.

Citas con los proveedores participantes
Cuando tengas que ver a un médico, habitualmente dispondrás de una cita con un proveedor de cuidado de la salud participante:

• En el transcurso de 48 horas para las citas de cuidado de urgencia, y
• En el transcurso de 2 semanas para las citas de cuidado primario de rutina.

Cualquier proveedor dispuesto
Ciertos tipos de proveedores de cuidado de la salud que cumplen con nuestros requisitos de inscripción y con los términos y condiciones para la participación están disponibles en nuestra red para personas cubiertas por pólizas de seguro emitidas por Cigna.

Los proveedores participantes te eximirán de responsabilidad
Los proveedores de cuidado de la salud participantes aceptan dirigirse exclusivamente a Cigna o a la entidad que financie tu plan de beneficios de salud para obtener compensación por los servicios cubiertos que te proporcionen. Eso significa que no deberías recibir una factura de un proveedor de cuidado de la salud participante por ningún costo que no sea tu copago, tu deducible o un coseguro cuando hayas obtenido servicios cubiertos de un proveedor de cuidado de la salud participante. Serás responsable de los cargos por servicios que no estén cubiertos.

REPORTAR INFORMACIÓN INCORRECTA
Si ves información incorrecta para un proveedor de cuidado de la salud, ayúdanos a mejorar tu experiencia reportándolo mediante alguna de las siguientes opciones:

Reportar por teléfono: Llama al (800) 244-6224

Reportar por correo electrónico:

Envía un mensaje de correo electrónico a:

Proveedores de cuidado médico: providerupdates@cigna.com
Proveedores de cuidado dental: DentalProviderDataManagementInbox@cigna.com
Proveedores de salud del comportamiento: BehavioralPDM@cigna.com
Proveedores de farmacia: Pharmacynetworkoperations@cigna.com

Incluye la siguiente información:

1. Médico, establecimiento u otra información del proveedor de cuidado de la salud tal como aparece en el directorio (nombre, dirección y especialidad)
2. La información que deseas que se corrija, como nombre, dirección, número de teléfono, etc.

¡Gracias! Cigna verificará la información que suministraste y se asegurará de que se corrija de manera adecuada.

ES POSIBLE QUE RECIBAS SERVICIOS PARA EL CUIDADO DE LA SALUD EN UN CENTRO DE CUIDADO DE LA SALUD DE LA RED POR PARTE DE MÉDICOS DE ESE CENTRO QUE NO PARTICIPEN DE TU PLAN DE SALUD. PODRÍAS SER RESPONSABLE DEL PAGO DE LA TOTALIDAD O PARTE DE LOS CARGOS DE ESOS SERVICIOS FUERA DE LA RED, ADEMÁS DE LOS MONTOS APLICABLES DEBIDO A COPAGOS, COSEGURO, DEDUCIBLES Y SERVICIOS NO CUBIERTOS. ENCONTRARÁS INFORMACIÓN ESPECÍFICA DE LOS MÉDICOS DE ESTABLECIMIENTOS DENTRO Y FUERA DE LA RED EN LA DIRECCIÓN DEL SITIO WEB DE TU PLAN DE SALUD O LLAMANDO AL NÚMERO DE TELÉFONO DE SERVICIO AL CLIENTE DE TU PLAN DE SALUD.

Cobertura de telesalud, telemedicina y monitoreo remoto de pacientes:

Cigna cubre de manera estándar una variedad de servicios de telesalud/telemedicina. Para obtener información general, visita Servicios de atención virtual (telesalud) | Cigna. Si tienes preguntas sobre la cobertura y los beneficios, llama al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID de Cigna o visita myCigna.com.

El estado de Louisiana requiere que algunos planes de salud cubran el monitoreo remoto de pacientes en ciertas circunstancias. Para verificar si tu plan cubre el monitoreo remoto de pacientes, llama al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID de Cigna.

Louisiana define el monitoreo remoto de pacientes como:

La prestación de servicios de cuidado de la salud utilizando tecnología de telecomunicaciones para mejorar la prestación de cuidado de la salud, lo que incluye, sin limitaciones, todo lo siguiente:

(a) Monitoreo de datos clínicos de los pacientes como peso, presión arterial, pulso, oximetría de pulso y otros datos específicos de alguna condición, como la glucosa en sangre.

(b) Monitoreo del cumplimiento de la toma de medicamentos.

(c) Videoconferencias interactivas con o sin carga de imágenes digitales.

REPORTAR INFORMACIÓN INCORRECTA

Si ves información inexacta de un proveedor de cuidado de la salud (HCP), ayúdanos a mejorar tu experiencia informándolo mediante alguna de las siguientes opciones:

Reportar por teléfono: Llama al (800) 244-6224

Reportar por correo electrónico:

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Proveedores de cuidado médico: providerupdates@cigna.com
Proveedores de cuidado dental: DentalProviderDataManagementInbox@cigna.com
Proveedores de salud del comportamiento: BehavioralPDM@cigna.com
Proveedores de farmacia: Pharmacynetworkoperations@cigna.com

Incluye lo siguiente:

• Nombre, dirección y especialidad del HCP como aparece actualmente (esto nos permite identificar el HCP al que te refieres), y
• La información que crees que es incorrecta, como nombre (ortografía), dirección, número de teléfono, si acepta pacientes nuevos o su participación en una red o un plan de beneficios en particular.

Cigna verificará la información que envíes y se asegurará de que se corrija adecuadamente.

Datos de calidad y estimados de costos:
Para conocer los costos de cuidado de la salud de servicios para el cuidado de la salud comparables y los datos de calidad disponibles para los proveedores, visita el sitio web de la Organización de Datos de Salud de Maine utilizando el siguiente enlace: CompareMaine.org/

TRABAJAR CON TUS PROVEEDORES
Maine permite que los enfermeros titulados practicantes avanzados (ARNP, por sus siglas en inglés) sean PCP. Dependiendo de tu plan, podrías tener la posibilidad de elegir un enfermero titulado practicante avanzado que esté certificado para ejercer en ME como tu PCP. El proveedor debe estar contratado por Cigna como médico/proveedor dentro de la red en ME para calificar como PCP.

Los Directorios de proveedores de cuidado de la salud de Cigna incluyen los médicos y otros proveedores de cuidado de la salud independientes que participan en las redes de los planes de Cigna. Sin embargo, es posible que no participen con todos los hospitales, centros de cuidado de la salud, médicos u otros proveedores de cuidado de la salud que puedan estar en tu área. Consulta tu plan para determinar cómo podrían diferir tus responsabilidades financieras si eliges un proveedor o un establecimiento que no está incluido en la red de proveedores de tu plan. Además, no todos los proveedores de cuidado de la salud que prestan servicios en un hospital o centro ambulatorio participante de Cigna están dentro de la red de Cigna. Te recomendamos que confirmes si un proveedor de cuidado de la salud está dentro de la red de Cigna antes de recibir los servicios, para tomar una decisión informada sobre dónde obtener los servicios. Los ejemplos de profesionales de hospitales o establecimientos que podrían no participar en nuestra red incluyen, entre otros, anestesiólogos, radiólogos, patólogos y asistentes de cirugía.

La mayoría de las farmacias de Maine tienen contrato con Cigna para admitir suministros para 90 días en tu tienda minorista local. Si estás seguro si tu farmacia participa, puedes llamar al número que aparece en tu tarjeta ID o preguntarle a tu farmacéutico si puede procesar un suministro para 90 días.

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA RED
Cigna contrata médicos, hospitales y otros proveedores y establecimientos para que nuestros clientes puedan tener acceso a un cuidado asequible. Para construir nuestras redes, consideramos cuántos médicos de cuidado primario y especializado hay en un área específica. También consideramos a los hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud en la zona. Así nos aseguramos de que haya suficientes proveedores dentro de la red disponibles para satisfacer tus necesidades de cuidado de la salud, para que no tengas que viajar lejos o perder mucho tiempo para llegar allí. Todos los médicos y hospitales deben cumplir también con ciertos requisitos de acreditación y acordar tarifas con nosotros antes de unirse a nuestra red. No utilizamos medidas de calidad o costo ni la experiencia de los miembros para seleccionar inicialmente a los proveedores.

REFERIDOS
Referidos de tu PCP todavía podrían ser requeridos para que los servicios de cuidado de especialidad estén cubiertos a tu nivel máximo de beneficios (dentro de la red), de acuerdo a tu plan de beneficios. Consulta los documentos del plan para conocer más detalles. Todos los planes de salud de Cigna han adoptado una política de “acceso abierto” para el cuidado de la salud de las mujeres. No se requieren referidos para visitas a obstetras/ginecólogos participantes de Cigna para servicios obstétricos o ginecológicos cubiertos. Tu proveedor de cuidado de la salud podría necesitar obtener una autorización previa para ciertas pruebas de diagnóstico ambulatorias y/o para admisiones de pacientes internados.

Total DPPO/DPPO Advantage/Radius DPPO
Lee esta información para conocer qué o de qué grupo de dentistas puedes obtener beneficios dentro de la red. Los beneficios de la red están disponibles a través de los dentistas que participan en Cigna Dental PPO.

ASISTENCIA IDIOMÁTICA
Si tienes dificultad para entender el inglés, ofrecemos servicios de asistencia idiomática e interpretación sin costo. Para obtener ayuda, llama al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID. Si no tienes o no encuentras tu tarjeta ID, llama al 1.800.244.6224. Si tienes pérdida de la audición o del habla y usas un servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TRS) o un teléfono de texto (TTY), marca el número 711 para conectarte con un operador de TRS.

Consulta al proveedor de cuidado de la salud antes de programar una cita o recibir servicios o llama al Servicio al Cliente de Cigna al número de teléfono gratuito que aparece en tu tarjeta ID de Cigna, para confirmar que participe de la red de Cigna.

REPORTAR INFORMACIÓN INCORRECTA
Si ves información inexacta de un proveedor de cuidado de la salud (HCP), ayúdanos a mejorar tu experiencia informándolo mediante alguna de las siguientes opciones:

Reportar por teléfono: Llama al (800) 244-6224

Reportar por correo electrónico:

Envía un mensaje de correo electrónico a:

Proveedores de cuidado médico: providerupdates@cigna.com
Proveedores de cuidado dental: DentalProviderDataManagementInbox@cigna.com
Proveedores de salud del comportamiento: BehavioralPDM@cigna.com
Proveedores de farmacia: Pharmacynetworkoperations@cigna.com

Incluye la siguiente información:

Nombre, dirección y especialidad del HCP como aparece actualmente (esto nos permite identificar al HCP al que haces referencia) y la información que crees que es incorrecta, como nombre (ortografía), dirección, número de teléfono, si acepta pacientes nuevos o su participación en una red o un plan de beneficios en particular.

Cigna verificará la información que envíes y se asegurará de que se corrija adecuadamente.

Aviso de referido de adecuación de la red de Maryland:

Médico/comportamiento
Aviso de Maryland sobre referidos para cuidado de especialidad y tu derecho a apelar

Referido vigente para servicios proporcionados por un especialista participante
Puedes solicitar un referido vigente (continuo) para un especialista participante dentro de la red si cumples con estas tres condiciones:

• Tu médico de cuidado primario considera, junto con el especialista, que necesitas cuidado continuo del especialista.
• Tienes una condición o enfermedad que pone en riesgo la vida, degenerativa (empeora), crónica o inhabilitante y necesitas cuidado médico especializado.
• El especialista tiene el conocimiento especializado para tratar tu enfermedad o condición.

Para aprobar un referido vigente, necesitaremos un plan de tratamiento escrito de parte tuya, de tu médico de cuidado primario y del especialista.

Referido para servicios de un especialista o un especialista no médico no participante (no participante significa fuera de la red. Especialista no médico significa un profesional de cuidado de la salud que no sea doctor en medicina [MD o DO]. Algunos ejemplos son un APRN, un asistente médico o un quiropráctico).

Puedes solicitar un referido a un especialista o un especialista no médico no participante si cumples con estas tres condiciones:

• Tu médico te diagnostica una condición o una enfermedad que requiere cuidado médico o servicios de cuidado de la salud especializados.
• No tenemos un especialista o un especialista no médico participante en la red que tenga la capacitación profesional y el conocimiento especializado para tratar tu condición o enfermedad.
• No podemos brindarte acceso a un especialista o un especialista no médico que tenga la capacitación profesional y el conocimiento especializado para tratar tu condición o enfermedad sin una espera prolongada o tener que viajar.

Calcularemos tu deducible, copago y coseguro (y pagaremos tus reclamos) por este tratamiento como si hubieras consultado un proveedor participante dentro de la red.

Para solicitar un referido
Llama al Servicio al Cliente si necesitas aprobación para ver a un especialista (dentro o fuera de la red). Hablaremos contigo sobre tu condición y obtendremos toda la información que necesitamos para tomar una decisión.
Si no podemos aprobar tu solicitud, te lo comunicaremos. Tomaremos nuestra decisión utilizando la información que nos brinden tú y tu médico. Si no podemos aprobar tu solicitud, te enviaremos una carta a ti y a tu médico. En ella explicaremos el motivo de la denegación y cómo apelar la decisión. También tendrás un número para llamar si tienes preguntas. Tu médico también puede hablar con otro médico de Cigna acerca de la decisión. Por lo general, tomamos la decisión de no aprobar un referido dentro de los dos días hábiles posteriores a la recepción de toda la información.

Definiciones

Decisión adversa: Una decisión adversa es una determinación de una revisión de la utilización por parte de Cigna de que: un servicio para el cuidado de la salud propuesto o proporcionado cubierto por el contrato del asegurado es o no era médicamente necesario, apropiado o eficiente, y podría resultar en la no cobertura del servicio para el cuidado de la salud.

Apelación: Una apelación es una protesta presentada por un asegurado, su representante o un proveedor de cuidado de la salud ante Cigna en virtud de su proceso de apelación interno con respecto a una decisión de cobertura relacionada con un asegurado.

Decisión sobre una apelación: Una decisión sobre una apelación es una determinación final por parte de Cigna que surge a partir de una apelación presentada ante Cigna mediante su proceso de apelación con respecto a una decisión de cobertura relacionada con un asegurado.

Razón convincente: Una razón convincente incluye mostrar que la posible demora en la recepción de un servicio para el cuidado de la salud hasta que el asegurado o el proveedor de cuidado de la salud agote el proceso de queja interno y obtenga una decisión final mediante el proceso de queja podría dar resultar en:

• pérdida de la vida;
• deterioro grave de una función corporal;
• disfunción grave en un órgano del cuerpo;
• que el asegurado permanezca con una enfermedad mental grave o utilice sustancias tóxicas, con síntomas que pueden representar un peligro para el asegurado o para los demás; o que
• el miembro continúe experimentando síntomas severos de abstinencia.

Se considera que un miembro representa un peligro para sí mismo o para los demás si no puede realizar actividades de la vida diaria o cuidar de sí mismo sin consecuencias que resulten un peligro inminente.

Queja: Una queja es una protesta presentada ante el Comisionado de Seguros de Maryland que involucra una decisión adversa o una decisión sobre una queja en relación con el asegurado o una protesta presentada ante el Comisionado en relación con una decisión de cobertura.

Caso de emergencia: Caso de emergencia significa un caso que involucra una decisión adversa para la cual la ley exige una revisión acelerada.

Queja: Una queja es una protesta presentada por un asegurado, su representante o un proveedor de cuidado de la salud en nombre del asegurado ante Cigna a través de su proceso de queja interno con respecto a una decisión adversa relacionada con el asegurado.

Decisión sobre una queja: Una decisión sobre una queja de Cigna es una determinación final que surge a partir de una queja formal sobre una decisión adversa relacionada con el asegurado, presentada ante Cigna a través de su proceso de queja interno.

Proveedor de cuidado de la salud: Proveedor de cuidado de la salud significa: una persona que tienen licencia según el Artículo de Ocupaciones Sanitarias de Maryland para proporcionar servicios para el cuidado de la salud en el transcurso normal de las actividades comerciales o prácticao de una profesión y es un proveedor que brinda tratamiento al asegurado, o un hospital, según lo definen la ley de Maryland.

Proceso de apelación y queja

Cigna tiene un proceso de apelación y queja de un solo paso para las decisiones de cobertura y las decisiones que involucran necesidad médica. Para iniciar una apelación administrativa o una queja por necesidad médica para la mayoría de los reclamos, debes enviar una solicitud de apelación o queja en el transcurso de los 180 días posteriores a la recepción de un aviso de denegación. Si realizas una apelación de una reducción o terminación de la cobertura para un curso de tratamiento vigente que Cigna aprobó anteriormente, recibirás continuidad de la cobertura según lo requiere la ley aplicable, a la espera del resultado de la apelación. Las apelaciones deben enviarse a la siguiente dirección:

Cigna
National Appeals Organization (NAO)
PO Box 188011
Chattanooga, TN 37422

Para las decisiones que involucran necesidad médica, un aviso de denegación es lo mismo que una decisión adversa. La notificación de decisión adversa debe ser enviada por nosotros en el transcurso de cinco días hábiles posteriores a la toma de la decisión. Debes señalar el motivo por el cual sientes que tu apelación o tu queja deberían aprobarse e incluir cualquier información que respalde tu apelación o tu queja. Si no puedes escribir o decides no hacerlo, puedes solicitar registrar tu apelación o tu queja llamando al número de teléfono gratuito que aparece en tu tarjeta de identificación de beneficios, tu explicación de beneficios o el formulario de reclamos. Si determinamos que no tenemos suficiente información para realizar nuestra revisión, se te notificará en el transcurso de cinco días hábiles posteriores a la fecha de presentación de la queja y recibirás asistencia de parte nuestra, sin más demoras, para obtener la información necesaria. Fecha de presentación significa cinco días posteriores a la fecha del envío postal o fecha de recepción, lo que suceda primero.

Tomaremos una decisión y te la notificaremos por escrito, ambas cosas en el transcurso de 30 días calendario a partir de la fecha de presentación de la solicitud de queja, a menos que accedas por escrito a una extensión del período que no supere los 15 días calendario. En caso de que Cigna considere, utilice o genere información (evidencia) nueva o adicional en relación con la apelación, Cigna te proporcionará esta información lo antes posible y con suficiente tiempo previo a la decisión, para que tengas la oportunidad de responder. Además, si Cigna considera criterios nuevos o adicionales, te los comunicará lo antes posible y con suficiente tiempo previo a la decisión, para que tengas la oportunidad de responder.

En ningún caso se enviará una notificación por escrito de la decisión sobre la queja más de cinco días hábiles después de que se haya tomado la decisión sobre la queja.

Procedimiento de queja por necesidad médica acelerado

Una queja acelerada está disponible para servicios que han sido propuestos, pero aún no se han prestado. Cuando se solicite y cuando los plazos de este proceso pudieran poner en grave riesgo tu vida o tu salud, pudieran poner en riesgo tu capacidad de recuperar el máximo funcionamiento, pudieran hacer que representes un peligro para ti mismo o para terceros o pudieran hacer que continúes utilizando sustancias tóxicas de una manera que genere un peligro inminente, responderemos verbalmente con una decisión en el transcurso de las 24 horas posteriores a la fecha en que se presente una queja, le seguirá una respuesta por escrito en el transcurso de un día calendario luego de la respuesta verbal.

Si solicitas que tu apelación se acelere porque los plazos de este proceso podrían poner en serio riesgo tu vida, tu salud o tu capacidad de recuperar el máximo funcionamiento, o según la opinión de tu médico podrían causarte un dolor grave que no se pueda manejar sin los servicios solicitados, también puedes pedir una revisión independiente externa al mismo tiempo, si el tiempo para realizar una queja acelerada sería perjudicial para tu condición médica.

DISPONES DE AYUDA SI QUIERES DISPUTAR LA DECISIÓN DEL PLAN ACERCA DEL PAGO DE LOS SERVICIOS PARA EL CUIDADO DE LA SALUD. La Unidad de Educación y Defensa de la Salud​ puede ayudarte a ti, a tu representante y a tu proveedor de cuidado de la salud a presentar una queja ante el Comisionado de Seguros de Maryland. Puedes comunicarte con la Unidad de Educación y Defensa de la Salud​ de la División de Protección del Consumidor de Maryland en la siguiente dirección:

Office of the Attorney General
Consumer Protection Division
Health Education and Advocacy Unit
200 St. Paul Place, 16th Floor
Baltimore, MD 21202
Teléfono: (410) 528-1840
Línea gratuita: 1-877-261-8807
Fax: (410) 576-6571
heau@oag.state.md.us
O bien visita su sitio web en
MarylandAttorneyGeneral.gov/Pages/CPD/HEAU/default.aspx

Para comunicarte con la Unidad, también puedes llamar al 410-528-1840 o al 1-877-261-8807 (teléfono), al TTY 1-800-735-6372 o 410-576-6571 (fax) o por correo electrónico a heau@oag.state.md.us.

Cuando presentes una queja ante el Comisionado, se te pedirá que autorices la divulgación de cualquiera de tus registros médicos cuya revisión se requiera para tomar una decisión sobre tu queja

AVISO DE REFERIDO DE ADECUACIÓN DE LA RED DE MARYLAND:

Proveedores de cuidado primario – Odontología general

A través de su Departamento de Administración de la Red y sus Programas de Gestión de Calidad, Cigna Dental mantiene actualizadas sus redes de proveedores. Esto asegura de que los clientes tengan acceso a suficientes dentistas generales de la red certificados en su área para obtener el cuidado necesario.

Cigna verifica el estado de la red de manera rutinaria para decidir si es necesario agregar más consultorios dentales. Cigna Dental también verifica el estado de la red por medio de encuestas de satisfacción de los clientes, revisiones de datos sobre quejas y a través de las gestiones del Programa de Gestión de Calidad de la compañía.

Si un cliente no tiene acceso a un dentista general de la red dentro de un radio de 25 millas utilizando el código postal de su casa o si el cliente no puede obtener una primera cita o una cita de rutina en el transcurso de un período razonable, Cigna Dental aprobará beneficios de cargo por servicio de un dentista no participante. Esto permite que el cliente obtenga beneficios cubiertos de un dentista fuera de la red sin tener que asumir un cargo adicional.

El cliente puede llamar al Servicio al Cliente de Cigna para obtener una aprobación previa de beneficios dentro de la red para un dentista general no contratado. Si confirmamos que hay un problema de adecuación de la red (lo que significa que no hay suficientes dentistas dentro de la red), documentaremos el problema en nuestro sistema y pagaremos los servicios cubiertos. Se aplicarán las pautas y los plazos de procesamiento de la revisión de utilización estándar de Cigna Dental (30 días retroactivos, 10 días prospectivos) para realizar las determinaciones de cobertura.

Los problemas de adecuación de la red también pueden resolverse después de que se haya procesado el reclamo fuera de la red. El cambio se realizará una vez que el cliente le haya comunicado a Cigna Dental el problema de adecuación y este haya sido confirmado. Todos los ajustes por reclamos se realizarán en el transcurso de las 72 horas posteriores a la solicitud.

El cliente será responsable de su cargo del paciente sobre la base del Patient Charge Schedule correcto. Cigna Dental pagará la diferencia entre el cargo habitual del dentista y el cargo del paciente del cliente por los servicios cubiertos prestados en el consultorio del dentista general fuera de la red. Esto asegurará que el copago del cliente no sea superior al que hubiera pagado si hubiera consultado a un dentista general dentro de la red.

Proveedores de cuidado de especialidad y proceso de referidos

Tu dentista general de la red (en tu consultorio dental) tiene la responsabilidad principal por tu cuidado dental profesional. Debido a que también podrías necesitar atención especializada, la red Cigna Dental incluye estos tipos de dentistas de especialidad:

• Dentistas pediátricos – Dentistas para niños.
• Endodoncistas - Tratamientos de conducto.
• Periodoncistas – Tratamiento de encías y huesos.
• Cirujanos orales - Extracciones complejas y otros procedimientos quirúrgicos.
• Ortodoncistas - Movimiento de dientes.

No hay cobertura para referidos a prostodoncistas u otros dentistas de especialidad no mencionados anteriormente.

El dentista general de la red, de acuerdo con las políticas y los procedimientos de Cigna Dental, podría referir a un cliente directamente a un dentista de especialidad de la red para el cuidado de especialidad necesario. Cuando se necesita cuidado de especialidad, tu dentista general de la red debe iniciar el proceso de referido. Las radiografías tomadas por tu dentista general de la red deben enviarse al dentista de especialidad de la red. Los clientes de Cigna Dental pueden comunicarse con un ortodoncista o un dentista pediátrico de la red directamente, sin un referido.

Cigna también supervisa y verifica el estado de la red de dentistas especializados para decidir si es necesario agregar más consultorios de especialistas. Además, Cigna Dental verifica el estado de la red por medio de encuestas de satisfacción de los clientes, revisiones de datos sobre quejas y a través de los esfuerzos del Programa de Gestión de Calidad de la compañía.

En caso de que no haya un dentista especializado de la red dentro de un radio de 25 millas utilizando el código postal de la casa o el trabajo del cliente, que no haya un especialista de la red con la capacitación adecuada para dar respuesta a las necesidades dentales del cliente o si el cliente no puede obtener una primera cita o una cita de rutina en el transcurso de un período razonable, Cigna Dental aprobará el pago del tratamiento a un especialista no participante, sin costo adicional para el cliente.

El cliente puede llamar al Servicio al Cliente de Cigna para obtener una aprobación previa de beneficios dentro de la red para un dentista general no contratado (fuera de la red). Si confirmamos que hay un problema de adecuación de la red, lo documentaremos en nuestro sistema y pagaremos los servicios cubiertos. Se aplicarán las pautas y los plazos de procesamiento de la revisión de utilización estándar de Cigna Dental (30 días retroactivos, 10 días prospectivos) para realizar las determinaciones de cobertura.

Los problemas de adecuación de la red también pueden resolverse después de que se haya procesado el reclamo fuera de la red. El cambio se realizará una vez que el cliente le haya comunicado a Cigna Dental el problema de adecuación y este haya sido confirmado. Todos los ajustes por reclamos se realizarán en el transcurso de las 72 horas posteriores a la solicitud.

El cliente será responsable del cargo del paciente sobre la base del Patient Charge Schedule correcto y Cigna Dental pagará la diferencia entre el cargo habitual del dentista y el cargo del paciente del cliente por los servicios cubiertos prestados en el consultorio que no forma parte de la red. De este modo, nos aseguraremos de que el copago del cliente no sea superior al que hubiera pagado si hubiera ido a un dentista especializado dentro de la red.

Definiciones

Apelación: Una apelación es una protesta presentada por un asegurado, su representante o un proveedor de cuidado de la salud ante Cigna en virtud de su proceso de apelación interno con respecto a una decisión de cobertura relacionada con un asegurado.

Decisión adversa: Una decisión adversa es una determinación de una revisión de la utilización por parte de Cigna de que: un servicio para el cuidado de la salud propuesto o proporcionado cubierto por el contrato del asegurado es o no era médicamente necesario, apropiado o eficiente, y podría resultar en la no cobertura del servicio para el cuidado de la salud.

Decisión sobre una apelación: Una decisión sobre una apelación es una determinación final por parte de Cigna que surge a partir de una apelación presentada ante Cigna mediante su proceso de apelación con respecto a una decisión de cobertura relacionada con un asegurado.

Queja: Una queja es una protesta presentada ante el Comisionado de Seguros de Maryland que involucra una decisión adversa o una decisión sobre una queja en relación con el asegurado o una protesta presentada ante el Comisionado en relación con una decisión de cobertura.

Decisión de cobertura: La primera decisión que toma Cigna Dental que da lugar a la no cobertura de un procedimiento dental; una decisión que implica que una persona no es elegible para cobertura según el plan; o una decisión que da lugar a la cancelación de la cobertura de un individuo según el plan. También incluye el hecho de no pagar la totalidad o parte de un reclamo. Una decisión de cobertura no incluye una denegación.

Caso de emergencia: Caso de emergencia significa un caso que involucra una decisión adversa para la cual la ley exige una revisión acelerada.

Queja: Una queja es una protesta presentada por un asegurado, su representante o un proveedor de cuidado de la salud en nombre del asegurado ante Cigna a través de su proceso de queja interno con respecto a una decisión adversa relacionada con el asegurado.

Decisión sobre una queja: Una decisión sobre una queja de Cigna es una determinación final que surge a partir de una queja formal sobre una decisión adversa relacionada con el asegurado, presentada ante Cigna a través de su proceso de queja interno.

Condición médica urgente: Una condición que refleja alguna de estas dos situaciones:

1. Una situación en la cual, sin cuidado médico en el transcurso de 72 horas:
   • Tu vida o tu salud correrían un riesgo grave.
   • No podrías recuperar tu funcionamiento corporal normal.
   • Una función corporal correría un riesgo grave; o
   • Podría haber riesgo grave de disfunción en tus órganos o partes del cuerpo.
2. Una situación en la cual, sin cuidado médico en el transcurso de 72 horas, podrías tener un dolor intenso que requiera tratamiento por parte de un proveedor de cuidado de la salud.

Proceso de apelación y queja

Cigna Dental tiene un proceso de apelación y queja de un solo paso para las decisiones de cobertura y las decisiones que involucran necesidad médica. Para iniciar una apelación administrativa o una queja por necesidad médica para la mayoría de los reclamos, debes enviar una solicitud de apelación o queja en el transcurso de los 180 días posteriores a la recepción de un aviso de denegación. Las apelaciones deben enviarse a la siguiente dirección:

Cigna Dental Appeals
PO Box 188047
Chattanooga TN 37422

Si tu apelación o queja tiene que ver con una predeterminación denegada, Cigna Dental te enviará una decisión final por escrito. Te la enviaremos a ti o a cualquier proveedor que actúe en tu nombre, en el transcurso de los 15 días calendario luego de que recibamos tu apelación o queja. En el caso de apelaciones o quejas relacionadas con servicios prestados, Cigna Dental te enviará una decisión final por escrito a ti y a cualquier proveedor que actúe en tu nombre en el transcurso de 30 días calendario luego de que recibamos tu apelación o queja. Si necesitamos más tiempo (o información) para tomar la decisión, te lo comunicaremos por escrito. Te diremos que vamos a necesitar un tiempo adicional de hasta 15 días calendario. También te avisaremos si necesitamos información adicional para finalizar la revisión.

Procedimiento de queja por necesidad médica acelerado

Una queja acelerada está disponible para servicios que han sido propuestos, pero aún no se han prestado. Cuando se lo solicite y cuando los plazos de este proceso pudieran poner en serio riesgo tu vida o tu salud, pudieran poner en serio riesgo tu capacidad de recuperar el máximo funcionamiento, pudieran hacer que representes un peligro para ti mismo o para terceros o pudieran hacer que continúes utilizando sustancias tóxicas de una manera que genere un peligro inminente, responderemos verbalmente con una decisión en el transcurso de las 72 horas posteriores a la fecha en que se presente una queja, a lo que le seguirá una respuesta por escrito en el transcurso de un día calendario luego de la respuesta verbal.

Queja ante el estado

Si no estás satisfecho con esta decisión, tú o tu representante o tu proveedor de cuidado de la salud en tu nombre tienen derecho a presentar una queja ante el Comisionado de Seguros de Maryland en el transcurso de los cuatro meses posteriores a la recepción de esta decisión. Cuando presentes una queja ante el Comisionado, se les pedirá a ti o a tu representante que autoricen la divulgación de cualquiera de tus registros médicos cuya revisión se requiera para tomar una decisión sobre la queja. Para contactar al Comisionado de Seguros de Maryland, utiliza la siguiente dirección y números de teléfono:

Maryland Insurance Administration
200 St. Paul Place, Suite 2700
Baltimore, MD 21202-2272
Teléfono: (410) 468-2000
Línea gratuita: 1-800-492-6116
TTY: 1-800-735-2258
Fax: (410) 468-2270

DISPONES DE AYUDA SI QUIERES DISPUTAR LA DECISIÓN DEL PLAN ACERCA DEL PAGO DE LOS SERVICIOS PARA EL CUIDADO DE LA SALUD. La Unidad de Educación y Defensa de la Salud​ puede ayudarte a ti, a tu representante y a tu proveedor de cuidado de la salud a presentar una queja ante el Comisionado de Seguros de Maryland. Puedes comunicarte con la Unidad de Educación y Defensa de la Salud​ de la División de Protección del Consumidor de Maryland en la siguiente dirección:

Office of the Attorney General
Consumer Protection Division
Health Education and Advocacy Unit
200 St. Paul Place, 16th Floor
Baltimore, MD 21202
Teléfono: (410) 528-1840
Línea gratuita: 1-877-261-8807
Fax: (410) 576-6571
heau@oag.state.md.us
O bien visita su sitio web en
MarylandAttorneyGeneral.gov/Pages/CPD/HEAU/default.aspx

Los directorios de proveedores de Cigna incluyen los proveedores contratados de la red. Sin embargo, la cobertura de los servicios varía según el plan. Revisa tus beneficios en myCigna.com, en tu resumen de la descripción del plan o llama a Cigna para determinar si un servicio específico está cubierto por tu plan.

REPORTAR INFORMACIÓN INCORRECTA
Si ves información incorrecta para un proveedor de cuidado de la salud, ayúdanos a mejorar tu experiencia reportándolo mediante alguna de las siguientes opciones:

Reportar por teléfono: Llama al (800) 244-6224

Reportar por correo electrónico:

Envía un mensaje de correo electrónico a:

Proveedores de cuidado médico: providerupdates@cigna.com
Proveedores de cuidado dental: DentalProviderDataManagementInbox@cigna.com
Proveedores de salud del comportamiento: BehavioralPDM@cigna.com
Proveedores de farmacia: Pharmacynetworkoperations@cigna.com

Incluye la siguiente información:

1. Médico, establecimiento u otra información del proveedor de cuidado de la salud tal como aparece en el directorio (nombre, dirección y especialidad)
2. La información que deseas que se corrija, como nombre, dirección, número de teléfono, etc.

¡Gracias! Cigna verificará la información que suministraste y se asegurará de que se corrija de manera adecuada.

TU RESUMEN DE BENEFICIOS
Tu resumen de beneficios explica qué cubre tu plan. Incluye información acerca de qué beneficios médicos tienes. También muestra qué servicios cubre tu plan. Lee esta información para saber si tienes cobertura de medicamentos recetados, cobertura para salud mental y uso de sustancias y/o cuidado de la visión como parte de tu plan de Cigna. Llama al Servicio al Cliente de Cigna utilizando la línea gratuita 1.800.Cigna24 (1.800.244.6224) si tienes preguntas sobre tu cobertura.

Grupos de MA asegurados-Red Dental PPO
Grupos de MA asegurados-Programa PPO: La red de proveedores para este Plan de proveedores preferidos está disponible en todo Massachusetts excepto los condados de Dukes y Nantucket.

Te sugerimos elegir un médico/proveedor de cuidado primario (PCP) para que sea tu proveedor de cuidado de la salud personal.

• Tu PCP puede servir como "sede central" de los cuidados de la salud básicos, tu fuente de asesoramiento y orientación.
• Tu PCP también coordina tu cuidado, desde los controles preventivos y el cuidado médico de rutina hasta el cuidado especializado y las hospitalizaciones.
• Massachusetts admite que asistentes médicos y enfermeros titulados practicantes avanzados (ARNP, por sus siglas en inglés) sean PCP. Dependiendo de tu plan, podrías estar en condiciones de elegir un asistente médico o un enfermero titulado practicante avanzado certificado para ejercer en MA como tu PCP. El proveedor debe estar contratado por Cigna como médico/proveedor dentro de la red en MA para calificar como PCP.
• Cuando veas a un asistente médico o un enfermero titulado practicante avanzado como tu PCP solo pagarás el copago por PCP si tu plan tiene copagos o la visita estará sujeta al deducible y/o coseguro (dentro de la red) del plan médico en el cual estés inscrito. El copago es la cantidad que pagas por una consulta médica. El coseguro es la cantidad que pagas después de que el plan comience a pagar.
• Si necesitas ayuda para encontrar un asistente médico o un enfermero titulado practicante avanzado en nuestra red para que sea tu PCP o tienes preguntas con respecto al plan y el copago apropiado, comunícate al número de Servicio al Cliente que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID.

Conoce cómo se les paga a los proveedores de cuidado de la salud

ACERCA DE NUESTRO DIRECTORIO DE LOCALPLUS

El plan Cigna LocalPlus^® brinda acceso a una red más pequeña que la red OAP de Cigna. Tienes acceso a beneficios dentro de la red solo de los proveedores de la red LocalPlus cuando estás en un área de servicio de la red LocalPlus. Para aprovechar al máximo tu plan de cuidado de la salud, debes acudir a un médico o un establecimiento que participe de la red LocalPlus si estás en un área donde existe una red LocalPlus.

Si estás lejos de tu casa y necesitas cuidado, busca un proveedor de LocalPlus participante en el área o, si no hay ninguno disponible, puedes acudir a proveedores con nuestra función Away From Home Care (Cuidado lejos de casa).

Si decides buscar cuidado fuera de la red LocalPlus habiendo proveedores disponibles (o fuera de la función Away From Home Care, cuando LocalPlus no esté disponible), recibirás cobertura fuera de la red (con los planes LocalPlus IN, pagarás el costo completo del cuidado fuera de la red). Tienes cobertura dentro de la red en todo el país para casos de emergencia. Consulta los documentos del plan para conocer los costos y los detalles de la cobertura.

A través de este directorio en línea, encontrarás siempre una lista actualizada de los médicos y otros proveedores de cuidado de la salud que participan en la red LocalPlus de Cigna y en la red OAP de Cigna. Puedes ver nuestro directorio en línea para:

• Buscar médicos, hospitales u otros proveedores de cuidado de la salud participantes.
• Descargar tu propio directorio personalizado para tenerlo a manos cuando lo necesites.
• Encontrar calificaciones de hospitales para condiciones/procedimientos específicos a través de Cigna “Centers of Excellence”.

El directorio en línea se actualiza con frecuencia, así que visítalo periódicamente. Para obtener más información, llama al Servicio al Cliente al número gratuito que aparece en tu tarjeta ID de Cigna.

Cuidado de transición
Si ha finalizado la participación de tu proveedor de cuidado de la salud en el plan, el proveedor de cuidado de la salud puede continuar tu curso de tratamiento siempre que sigas siendo elegible según el plan, a) a través del cuidado de posparto relacionado con el parto si estabas en el segundo o tercer trimestre del embarazo en el momento en que te notificaron la terminación de la participación del proveedor, b) durante un máximo de 6 meses si te habían diagnosticado una enfermedad terminal en el momento de la terminación de la participación o c) durante un máximo de 90 días después de la fecha efectiva de la terminación si estás en un curso de tratamiento activo.

Tu proveedor de cuidado de la salud continuará a) aceptando como pago completo por los servicios cubiertos las mismas tarifas vigentes antes de la terminación, b) respetando los estándares para el mantenimiento de un cuidado de la salud de calidad y proporcionando toda la información médica necesaria en relación con tu cuidado a Cigna y c) rigiéndose por las políticas y los procedimientos de Cigna, lo que incluye la revisión de la utilización, los referidos, las preautorizaciones y los planes de tratamiento.

Residentes de Minnesota en cuanto a la cobertura dental: Debes visitar a tu dentista de la red seleccionado para que apliquen los cargos del Patient Charge Schedule (PCS). También puedes visitar a otros dentistas que participan en nuestra red o puedes visitar dentistas fuera de la red Cigna Dental Care. Si lo haces, no se aplicarán los cargos indicados en el Patient Charge Schedule. Serás responsable del cargo habitual del dentista. Nosotros pagaremos el 50% del valor de tu beneficio de la red por esos servicios. Por supuesto, pagarás menos si visitas a tu dentista seleccionado de la red Cigna Dental Care. Llama al Servicio al Cliente de Cigna para obtener más información.

Para los participantes de HMO solamente
ESTA HMO PODRÍA TENER RESTRICCIONES SOBRE LOS MÉDICOS U OTROS PROVEEDORES DE CUIDADO DE LA SALUD A LOS CUALES PODRÍA RECURRIR UN CLIENTE DE HMO. CONSULTA TU ACUERDO DE SERVICIO DE GRUPO O TU DIRECTORIO DE PROVEEDORES PARA OBTENER MÁS INFORMACIÓN.

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA RED

Durante más de 125 años, Cigna se ha dedicado a construir una red confiable de proveedores de cuidado de la salud. Los médicos, hospitales, establecimientos y otros proveedores que contratamos deben cumplir con ciertos requisitos de acreditación. También deben aceptar nuestras tarifas de facturación. Esto ayuda a asegurar que tengas acceso a un cuidado asequible y de calidad. Para construir nuestra red, consideramos cuántos médicos de cuidado primario y de especialidades hay en un área específica. También consideramos qué hospitales, laboratorios y otros establecimientos hay en la zona. Nuestro objetivo es construir una red que te ofrezca opciones y un acceso conveniente a tratamientos y servicios. Las redes de proveedores varían según el estado y el plan e incluyen médicos, hospitales y centros de cuidado de la salud en tu área local. Utilizar un proveedor dentro de la red te ayudará a reducir los costos de desembolso, para que puedas obtener el máximo valor de tu plan. No usamos mediciones relacionadas con la calidad o el costo o las calificaciones de experiencia de los clientes para seleccionar los proveedores cuando desarrollamos inicialmente nuestra red.

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA RED DE PROVEEDORES DEL MERCADO

Sabemos que el lugar donde vayas es una decisión importante y personal. Para ayudarte a tomar una decisión informada, te brindamos información sobre los hospitales y médicos de nuestra red. La información incluye datos sobre resultados de los pacientes y asequibilidad. Esto significa que nos fijamos en los resultados del cuidado proporcionado y en los costos de los tratamientos.

Para evaluar nuestros hospitales, utilizamos un sistema de calificación con estrellas. Los hospitales de la red reciben una calificación de una, dos o tres estrellas tanto por los resultados de los pacientes como por la asequibilidad, sobre la base de 19 procedimientos/condiciones. Cada hospital además recibe una calificación general. Los hospitales que reciben seis o cinco estrellas (tres estrellas por resultados de los pacientes + dos estrellas por asequibilidad O tres estrellas por asequibilidad + dos estrellas por resultados de los pacientes) reciben la designación Cigna Center of Excellence para ese procedimiento o esa condición. Para obtener más información sobre el programa Cigna Centers of Excellence (COE), visita Cigna.com

Cigna también revisa los datos sobre costos y resultados de los pacientes de los proveedores de cuidado primario de la red (generalistas, internistas y pediatras), así como de los proveedores dentro de la red en 18 especialidades comunes, entre ellas cardiología, dermatología y cirugía general, que participan en nuestra red. Los proveedores que cumplen con nuestros criterios de calidad y asequibilidad obtienen una Designación de Cigna Care (CCD, por sus siglas en inglés). Para obtener más información sobre la Designación de Cigna Care, visita Cigna.com

Algunos proveedores de cuidado de la salud hablan más de un idioma. Los hemos identificado en el directorio. Antes de visitar a un proveedor, pregunta qué idiomas habla si esto es importante para ti.

REPORTAR INFORMACIÓN INCORRECTA

Ayúdanos a mantener actualizado el directorio de proveedores. Si encuentras información acerca de un proveedor que no es correcta, avísanos.

Comunícate con nosotros utilizando alguno de estos métodos:

Reportar por teléfono: Llama al (800) 244-6224

Reportar por correo electrónico:

Envía un mensaje de correo electrónico a:

Proveedores de cuidado médico: providerupdates@cigna.com
Proveedores de cuidado dental: DentalProviderDataManagementInbox@cigna.com
Proveedores de salud del comportamiento: BehavioralPDM@cigna.com
Proveedores de farmacia: Pharmacynetworkoperations@cigna.com

Incluye la siguiente información:
Nombre, dirección y especialidad del proveedor sobre el cual te comunicas con nosotros. Incluye en tu comentario la información que crees que es incorrecta. Valoramos que te tomes el tiempo para darnos tu opinión.

NOMBRE DE LA RED

Después de inscribirte recibirás tu tarjeta ID de Cigna. Mantén tu tarjeta ID contigo en todo momento. Muéstrala cuando visites un establecimiento o a un proveedor de cuidado de la salud. Siempre consulta tu tarjeta ID si necesitas ayuda para encontrar el nombre de tu plan de beneficios y tu red de Cigna. Esto te ayudará a identificar a los proveedores de cuidado de la salud que están en la red de tu plan. Si no tienes una tarjeta ID de Cigna, consulta tus materiales de inscripción.

Proceso para monitorear de manera continua la suficiencia de la red.
El objetivo de Cigna es ofrecer una red de proveedores de cuidado de la salud completa, en todo el estado, para ayudar a asegurar que tengas el acceso apropiado al cuidado, de acuerdo con estándares de acceso. Analizamos de manera rutinaria las necesidades de la red y reclutamos y contratamos activamente a proveedores de cuidado de la salud.

Cigna sigue contratando directamente a médicos y otros proveedores de cuidado de la salud, así como a organizaciones médico-hospitalarias (PHO, por sus siglas en inglés), organizaciones médicas (PO, por sus siglas en inglés), asociaciones de práctica independientes (IPA, por sus siglas en inglés) y médicos de centros de cuidado de la salud calificados a nivel federal para conformar la dinámica de la comunidad médica y asegurar que la red satisfaga tus necesidades.

La red de proveedores de cuidado de la salud de Cigna es amplia e integral. Ocasionalmente, se revisa la adecuación de la red a través de un trazado de geoacceso y solicitudes de clientes de grupos de empleadores. Se hacen gestiones considerables para la promoción de arreglos beneficiosos con las PHO, IPA y PO de New Hampshire, para ayudar a asegurar la disponibilidad de una combinación adecuada de servicios y proveedores de cuidado de la salud de una manera eficiente y de calidad.

Acceso y prestación de cuidado de emergencia, de urgencia y de especialidad
Cigna tiene estándares de acceso específicos para el cuidado de rutina, de emergencia, de urgencia y de especialidad, como se indica a continuación:

• Emergencia: Inmediata
• Urgencia: En el trascurso de 48 horas (no es una emergencia, pero se requiere una atención rápida)
• Rutina: De 7 a 14 días o según lo especifique el médico tratante (exámenes de cuidado preventivo y exámenes físicos de rutina en el transcurso de 30 días)

Hay diferentes estándares para el embarazo.

• Cuidado prenatal obstétrico:
  • Alto riesgo o urgencia: Inmediatamente
  • Sin urgencia ni alto riesgo: Primer trimestre, en el transcurso de 14 días; segundo trimestre, en el transcurso de 7 días; tercer trimestre, en el transcurso de 3 días
  • Pruebas de diagnóstico de rutina y sintomáticas: En el transcurso del plazo especificado por el médico tratante. Las citas para pruebas sintomáticas suelen darse con plazos más breves que los de las pruebas de rutina

Cuidado después del horario de atención: El proveedor de cuidado de la salud brinda cobertura las 24 horas.

Reportes de adecuación de la red

Para cada tipo de plan de beneficios de salud que ofrece la aseguradora, la inscripción actual en este estado con la forma de una tabla que establece la cantidad de afiliados por condado de residencia y la cantidad total de afiliados en todo el estado.

Membresía en CGLIC y CHLIC (Para acceder a este archivo en inglés, haz clic con el botón derecho en el enlace, selecciona guardar destino como... agrega la extensión de archivo .xlsx para descargar el archivo)

Una descripción de la red asociada con cada plan de beneficios de salud que ofrece la aseguradora, lo que incluye una lista de los proveedores de la red que son proveedores de cuidado primario, los profesionales de cuidado de especialidad y los proveedores institucionales por licencia, certificación o tipo de especialidad y por condado y área de servicio hospitalaria

Lista de proveedores (en inglés)

Para cada red diferente que ofrece la aseguradora, se utiliza un análisis de accesibilidad de la red como GeoNetworks o cualquier otro sistema que tenga capacidades similares:

• Mapas que muestren la ubicación residencial de las personas cubiertas en New Hampshire, proveedores de cuidado primario, profesionales de cuidado de especialidad y proveedores institucionales; y
• Una tabla de acceso que ilustre la relación entre los proveedores y las personas cubiertas por condado o área de servicio hospitalario y también a nivel estatal, que incluya como mínimo:
  • La cantidad total de personas cubiertas.
  • La cantidad total de proveedores de cuidado primario que aceptan pacientes nuevos.
  • La cantidad total de proveedores de cuidado primario que no aceptan pacientes nuevos.
  • El porcentaje de personas cubiertas que cumplen con el estándar de acceso para proveedores de cuidado primario en Ins 2701.04(b).
  • El porcentaje de personas cubiertas que cumplen con el estándar de acceso para profesionales de cuidado de especialidad en Ins 2701.04(c) para cada tipo de profesional de cuidado de especialidad mencionado en Ins 2701.04(c)(1).
  • La cantidad total de proveedores institucionales y proveedores de ciertos otros servicios de especialidad en Ins 2701.04(d) por tipo.
  • El porcentaje de personas cubiertas que cumplen con el estándar de acceso para proveedores institucionales en Ins 2701.04(b).

Geoinformes (en inglés)

Los procedimientos de la aseguradora de salud para hacer referidos dentro y fuera de su red.

Referidos

Ya no requerimos que los médicos participantes nos notifiquen acerca de los referidos a proveedores de cuidados de especialidad dentro de la red. Sin embargo, esto es solo un cambio administrativo, no elimina el requisito de referido.

• Según el plan de beneficios del miembro, referidos del PCP todavía podrían ser requeridos para que los servicios de cuidado de especialidad estén cubiertos con el nivel más alto de beneficios.
• Los PCP son responsables de ofrecer un referido por escrito al médico de cuidado de especialidad y de incluir el referido en el registro médico del paciente.
• Los proveedores de cuidados de especialidad también deben incluir el referido en el registro médico del paciente.

Si tu paciente tiene un plan de la red, el PCP debe proveer un referido para cuidado de especialidad.

Los planes POS también requieren referidos del PCP para servicios de cuidado de especialidad de proveedores participantes. Los miembros pueden recibir servicios de proveedores no participantes sin un referido de su PCP. Sin embargo, hay un gran incentivo para los miembros que obtengan un referido y permanezcan dentro de la red de proveedores: disfrutarán de los niveles máximos de beneficios para servicios cubiertos y de gastos de desembolso más bajos.

Los planes Open Access, PPO y de indemnidad nunca necesitan referidos. Los miembros pueden visitar a cualquier médico para cuidado primario o de especialidad.

Todos los planes de salud de Cigna han adoptado una política de “acceso abierto” para el cuidado de la salud de las mujeres. No se requieren referidos para visitas a obstetras/ginecólogos participantes de Cigna para servicios obstétricos o ginecológicos cubiertos.

El proceso de la aseguradora de salud para monitorear y asegurar de manera continua la suficiencia de su red a fin de satisfacer las necesidades de cuidado de la salud de las personas que se inscriben en los planes de atención médica administrada.

Realizar análisis de panel abierto (en inglés)

Medir la accesibilidad de los servicios médicos (en inglés)

Medir la disponibilidad de proveedores de cuidado de la salud (en inglés)

El plan de la aseguradora de salud para proporcionar servicios en áreas rurales y desatendidas y para desarrollar relaciones con los proveedores comunitarios esenciales.

El objetivo de Cigna es ofrecer una red de proveedores integral en todo el estado que asegure que los afiliados tengan un acceso adecuado al cuidado, de conformidad con los estándares de acceso. El Plan analiza de manera rutinaria las necesidades de la red y recluta y contrata proveedores activamente.

El Plan continúa contratando directamente a médicos y proveedores de servicios auxiliares, así como a organizaciones médico-hospitalarias (PHO, por sus siglas en inglés), organizaciones de servicios médicos (MSO, por sus siglas en inglés), asociaciones de práctica independientes (IPA, por sus siglas en inglés) y médicos de centros de cuidado de la salud calificados a nivel federal para conformar la dinámica de la comunidad de proveedores y asegurar que la red satisfaga las necesidades de los miembros.

La red de proveedores de Cigna está compuesta por 2100 médicos y más de 450 proveedores de servicios auxiliares. La red de proveedores es integral y de amplio alcance. Ocasionalmente, se revisa la adecuación de la red a través de un trazado de geoacceso y solicitudes de clientes de grupos de empleadores. Se hacen gestiones considerables para la promoción de arreglos beneficiosos con las PHO, IPA y MSO de Maine, para asegurar la disponibilidad de una combinación adecuada de servicios y proveedores para los afiliados de su plan de salud de una manera eficiente y de calidad.

El método de la aseguradora de salud para informar a las personas cubiertas los requisitos y los procedimientos para obtener acceso a los proveedores de la red, lo que incluye, sin limitaciones, lo siguiente:

• El proceso para elegir y cambiar los proveedores de la red.
• El proceso para proporcionar y aprobar cuidado de emergencia, de urgencia y de especialidad.
• La identidad de todos los proveedores y establecimientos participantes del plan, lo que incluye una especificación para esos proveedores participantes, si la hubiera, de que se puede acceder a ellos solamente con un nivel de beneficios reducido.
• Si y cuándo las opciones de referido están restringidas a menos del total de los proveedores de la red que están calificados para ofrecer servicios de especialidad cubiertos.

Atención de emergencia (en inglés)

Directorios de proveedores (en inglés)

El sistema de la aseguradora de salud para asegurar la coordinación del cuidado para las personas cubiertas referidas a médicos de especialidad, para las personas cubiertas que utilizan servicios auxiliares, incluidos los servicios sociales, los servicios de salud del comportamiento y otros recursos de la comunidad, y para asegurar una planificación apropiada del alta.

CM-28 Interfaz y alcance de administración de casos (en inglés)

El proceso de la aseguradora de salud para permitir que las personas cubiertas cambien su proveedor de cuidado primario.

Cambiar el PCP (en inglés)

El plan propuesto por la aseguradora de salud para proporcionar cuidado en caso de una terminación del contrato entre la aseguradora de salud y alguno de sus proveedores participantes, o en caso de insolvencia de la aseguradora de salud u otra imposibilidad para continuar con sus operaciones. La descripción explicará de qué manera se notificará a las personas cubiertas afectadas acerca de la terminación del contrato o la insolvencia de la aseguradora de salud u otro tipo de cese de operaciones, y cómo se las transferirá a otros proveedores de manera oportuna.

UM-35 Transición del cuidado para clientes nuevos (en inglés)

UM-41 Continuidad del cuidado cuando se termina el contrato de un proveedor (en inglés)

Coordinación del cuidado con especialistas
Coordinación del cuidado para servicios que incluyen servicios sociales, servicios para la salud del comportamiento y otros recursos de la comunidad, y para asegurar una planificación del alta apropiada.

Referidos

Participantes de planes de la red y de punto de servicio de la red

• Cigna ya no requiere que los médicos participantes nos notifiquen los referidos a especialistas dentro de la red. Sin embargo, esto es solo un cambio administrativo, no elimina el requisito de referido.
• Según tu plan, referidos del PCP todavía podrían ser requeridos para que los servicios de cuidado de especialidad estén cubiertos con el nivel más alto de cobertura.
• Los PCP son responsables de ofrecer un referido por escrito al especialista y de incluir el referido en tu registro médico.
• Los especialistas también deben incluir el referido en el registro médico del paciente.

Los PCP deben referir a los pacientes para que reciban cuidado de especialidad de médicos participantes si estás cubierto por un Plan de la red o un plan POS.

Puedes recibir servicios de proveedores de cuidado de la salud no participantes sin un referido de tu PCP. Sin embargo, hay un gran incentivo para que obtengas un referido y permanezcas dentro de la red de Cigna: disfrutarás de los niveles máximos de beneficios para servicios cubiertos y los gastos de desembolso más bajos.

Los planes Open Access, PPO y de indemnidad nunca necesitan referidos. Los clientes pueden visitar a cualquier médico para cuidado primario o de especialidad.

Todos los planes de salud de Cigna han adoptado una política de “acceso abierto” para el cuidado de la salud de las mujeres. No se requieren referidos para visitas a obstetras/ginecólogos participantes de Cigna para servicios obstétricos o ginecológicos cubiertos.

New Hampshire admite enfermeros titulados practicantes avanzados (ARNP, por sus siglas en inglés) como PCP. Dependiendo de tu plan, podrías tener la posibilidad de elegir un enfermero titulado practicante avanzado que esté certificado para ejercer en NH como tu PCP. El proveedor debe estar contratado por Cigna como médico/proveedor dentro de la red en NH para calificar como PCP.

¿Qué es la administración de casos?
Un enfermero de Cigna ayuda a coordinar los servicios entre los proveedores de cuidado de la salud y los diversos entornos de cuidado, como un hospital, un centro de rehabilitación y tu hogar. El enfermero también ayudará a identificar los recursos de la comunidad disponibles para los servicios que podrían no estar cubiertos o proporcionar información sobre el cuidado de la salud. Los clientes pueden llamar al número que aparece en la tarjeta ID de Cigna para determinar si los servicios del enfermero administrador de casos de Cigna podrían ser de utilidad.

Cuidado de transición
Podría haber momentos en los cuales un proveedor de cuidado de la salud quede desafiliado de la red de Cigna. En esos casos, se te notificará y recibirás asistencia para seleccionar un nuevo proveedor de cuidado de la salud. Sin embargo, en circunstancias especiales, podrías continuar viendo a tu médico, aunque ya no esté afiliado a Cigna. Si has estado recibiendo cuidado por una circunstancia especial, como una enfermedad que pone en riesgo tu vida o una enfermedad o condición degenerativa o inhabilitante, quizás seas elegible para recibir "cuidado de transición"de ese proveedor de cuidado de la salud no participante durante un máximo de 90 días.

También podrías ser elegible para recibir cuidado de transición si estás en el segundo trimestre de embarazo. En este caso, el cuidado de transición puede continuar a lo largo del cuidado por parto y posparto. Tal cuidado de transición debe ser aprobado con anticipación por Cigna y tu profesional de cuidado de la salud debe estar de acuerdo en aceptar nuestra tarifa de pago y cumplir con las políticas y los procedimientos de Cigna, así como con los requisitos de control de calidad.

Podría haber otras circunstancias en las cuales no dispongas de la continuidad del cuidado por parte de un proveedor de cuidado de la salud que ya no participa en la red de Cigna, como cuando el proveedor de cuidado de la salud pierde su licencia para ejercer o se jubila. Además, si eres un cliente nuevo con una circunstancia especial por la cual has estado recibiendo cuidado, como una enfermedad que pone en riesgo tu vida o una enfermedad o condición degenerativa o inhabilitante, podrías ser elegible para recibir "continuidad del cuidado"de ese proveedor de cuidado de la salud no participante durante un máximo de 60 días.

Llama al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID de Cigna para obtener más información y ayuda si tienes preguntas acerca de la continuidad del cuidado.

Certificación del consejo profesional
Cualquier médico que haya completado la escuela de medicina, una pasantía en una especialidad médica y, además, haya completado satisfactoriamente un examen realizado por un grupo (o Consejo) de pares, tiene certificación del consejo profesional.

A la fecha de impresión de este directorio, el 79% de los médicos de New Jersey contratados por Cigna tienen certificación del consejo profesional en sus especialidades.

Cuidado de transición
Podría haber situaciones en las cuales un proveedor de cuidado de la salud quede desafiliado de la red de proveedores participantes de Cigna. En esos casos, se te notificará y recibirás asistencia para seleccionar un nuevo proveedor de cuidado de la salud.

Sin embargo, en circunstancias especiales, podrías continuar viendo a tu médico, aunque ya no esté afiliado a Cigna. Si has estado recibiendo cuidado por una circunstancia especial, podrías ser elegible para recibir "cuidado de transición"de ese proveedor de cuidado de la salud no participante durante un máximo de 120 días. En caso de embarazo, podrías ser elegible para recibir continuidad del cuidado durante el parto, hasta seis semanas después del parto.

También podrías optar por continuar con los servicios de cuidado de seguimiento posoperatorios durante un máximo de seis (6) meses y con tratamiento oncológico o psiquiátrico durante un máximo de un año de un proveedor de cuidado de la salud participante que quede desafiliado de la red de Cigna.

Tal cuidado de transición debe ser aprobado con anticipación por Cigna y tu proveedor de cuidado de la salud debe estar de acuerdo en aceptar nuestra tarifa de pago y cumplir con las políticas y los procedimientos de Cigna, así como con los requisitos de control de calidad. Se ofrecerá continuidad del cuidado con los mismos niveles de copago y cobertura que se aplican al cuidado recibido de los proveedores de cuidado de la salud participantes. No se dispondrá de continuidad del cuidado de un médico que esté sujeto a sanciones disciplinarias por parte del Consejo Estatal de Examinadores Médicos, que pierda su licencia o se jubile.

Si eres un cliente nuevo con una circunstancia especial por la cual has estado recibiendo cuidado, como una enfermedad aguda, embarazo o lesión por lo cual has empezado a recibir cuidado a más tardar en la fecha de inicio de Cigna, podrías ser elegible para recibir "cuidado de transición"de ese proveedor de cuidado de la salud no participante. El cuidado de transición debe ser aprobado por Cigna con anticipación.

Oficina de Conducta Médica Profesional
La Oficina de Conducta Médica Profesional (OPMC, por sus siglas en inglés) ofrece un número de teléfono gratuito para resolver consultas y solicitudes de información acerca de cualquier sanción disciplinaria contra los médicos y los asistentes médicos. Puedes comunicarte con la OPMC al 1.800.663.6114 de lunes a viernes de 8:30 am a 5:00 pm.

Certificación del consejo profesional
Cualquier médico que haya completado la escuela de medicina, una pasantía en una especialidad médica y, además, haya completado satisfactoriamente un examen realizado por un grupo (o Consejo) de pares médicos, tiene certificación del consejo profesional. A la fecha de impresión de este directorio, el 80% de los médicos de New York contratados por Cigna tienen certificación del consejo profesional en sus especialidades.

Cuidado de transición
Podría haber situaciones en las cuales un proveedor de cuidado de la salud quede desafiliado de la red de Cigna. En esos casos, se te notificará y recibirás asistencia para seleccionar un nuevo proveedor de cuidado de la salud.

Sin embargo, en circunstancias especiales, podrías continuar viendo a tu médico, aunque ya no esté afiliado a Cigna. Si has estado recibiendo cuidado por una circunstancia especial, como una enfermedad que pone en riesgo tu vida o una enfermedad o condición degenerativa o inhabilitante, quizás seas elegible para recibir "cuidado de transición"de ese proveedor de cuidado de la salud no participante durante un máximo de 90 días.

También podrías ser elegible para recibir cuidado de transición si estás en el segundo trimestre de embarazo. En este caso, el cuidado de transición puede continuar a lo largo del cuidado por parto y posparto. Tal cuidado de transición debe ser aprobado con anticipación por Cigna y tu médico debe estar de acuerdo en aceptar nuestra tarifa de pago y cumplir con las políticas y los procedimientos de Cigna, así como con los requisitos de control de calidad. Podría haber circunstancias adicionales en las cuales no dispongas de una continuidad del cuidado por parte de un proveedor de cuidado de la salud que ya no participa en la red de Cigna, como cuando el proveedor de cuidado de la salud pierde su licencia para ejercer o se jubila.

Si eres un cliente nuevo con una circunstancia especial por la cual has estado recibiendo cuidado, como una enfermedad que pone en riesgo tu vida o una enfermedad o condición degenerativa o inhabilitante, podrías ser elegible para recibir "continuidad del cuidado"de ese proveedor de cuidado de la salud no participante durante un máximo de 60 días. También podrías ser elegible para recibir continuidad del cuidado si estás en el segundo trimestre de embarazo. En este caso, la continuidad del cuidado puede seguir a lo largo del cuidado por parto y posparto. Tal continuidad del cuidado debe ser aprobada con anticipación por Cigna y tu médico debe estar de acuerdo en aceptar nuestra tarifa de pago y cumplir con las políticas y los procedimientos de Cigna, así como con los requisitos de control de calidad. Podría haber circunstancias adicionales en las cuales no dispongas de una continuidad del cuidado por parte de un proveedor de cuidado de la salud que ya no participa en la red de Cigna, como cuando el proveedor de cuidado de la salud pierde su licencia para ejercer o se jubila.

Si tienes dificultad para entender el inglés, ofrecemos servicios de asistencia idiomática e interpretación sin costo. Para obtener ayuda, llama al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID. Si no tienes o no encuentras tu tarjeta ID, llama al 1.800.244.6224. Si tienes pérdida de la audición o del habla y usas un servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TRS) o un teléfono de texto (TTY), marca el número 711 para conectarte con un operador de TRS.

Español
Si tienes dificultades para comunicarte en inglés, ofrecemos servicios de asistencia idiomática e interpretación sin costo. Para obtener ayuda, comunícate con el número de Servicio al Cliente que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID. Si no tienes o no puedes encontrar tu tarjeta de identificación, llama al 1.800.244.6224. Si tienes pérdida de la audición o del habla y deseas usar el servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TRS) o un teléfono de texto (TTY), marca 711 para comunicarte con un operador del TRS.

Costos dentro de la red:
Seleccionar un proveedor dentro de la red puede reducir tus costos de desembolso. Eso significa que, aparte de los montos de copago, deducible o coseguro, no deberías ser responsable de ningún costo por los servicios cubiertos, cuando los obtengas de un proveedor dentro de la red. Los proveedores dentro de la red no deberían facturarte saldos por ningún otro costo de los servicios cubiertos ni pedirte que pagues ninguna diferencia entre sus cargos facturados y lo que Cigna les ha pagado según su contrato. Si lo hacen, esto se llama facturación de saldos y ningún proveedor dentro de la red debería facturarte saldos por ningún servicio cubierto, excepto por el copago, el deducible o el coseguro que correspondan.

Niveles de la red:
Tu plan no tiene niveles separados de proveedores dentro de la red. Sin embargo, si tienes Cigna Care Network, tu red podría incluir ciertos tipos de especialistas con una Designación de Cigna Care. Cuando recibes servicios cubiertos de un médico designado, se aplica el nivel de cobertura dentro de la red y tus copagos o el nivel de coseguro pueden ser más bajos que si hubieras elegido un médico no designado. Obtén más información sobre la Designación de Cigna Care, incluidos los costos y medidas de calidad utilizadas para evaluar a los médicos.

Referidos

• Referidos de tu PCP todavía podrían ser requeridos para que los servicios de cuidado de especialidad estén cubiertos a tu nivel máximo de beneficios (dentro de la red), de acuerdo a tu plan de beneficios. Consulta los documentos del plan para conocer más detalles.
• Todos los planes de salud de Cigna han adoptado una política de “acceso abierto” para el cuidado de la salud de las mujeres. No se requieren referidos para visitas a obstetras/ginecólogos participantes de Cigna para servicios obstétricos o ginecológicos cubiertos.
• Los servicios ambulatorios de rutina para la salud del comportamiento no están sujetos a una autorización previa. En general, los servicios de salud del comportamiento para pacientes hospitalizados y servicios ambulatorios que no sean de rutina están sujetos a autorización previa.
• Tu proveedor de cuidado de la salud podría necesitar obtener una autorización previa para ciertas pruebas de diagnóstico o procedimientos ambulatorios y/o para admisiones de pacientes internados.

Costos fuera de la red
Si tu plan incluye beneficios fuera de la red, tus costos de desembolso pueden ser más altos por los servicios cubiertos que si hubieras seleccionado un proveedor dentro de la red. Si tu plan no incluye cobertura fuera de la red, el proveedor puede facturarte directamente por el costo completo de los servicios y tú serás responsable de los costos completos, excepto en el caso de servicios de emergencia.

Cambio en el estatus de tu proveedor dentro de la red y lo que implica para ti
Es importante que verifiques que tu proveedor siga estando dentro de la red. Si tu proveedor ha cambiado su estatus de participación y ya no está en la red, podrías quedar sujeto a los mismos costos de desembolso fuera de la red descritos anteriormente. A pedido, podrían considerarse algunas excepciones para cobertura por continuidad del cuidado en el caso de clientes que estén recibiendo tratamiento actualmente para embarazo o condiciones crónicas en curso específicas. Estas excepciones son por un período limitado y requieren que el cliente complete un formulario de solicitud de transición del cuidado. Consulta la descripción de tu plan de beneficios para ver esas excepciones o llama al número de teléfono del Servicio al cliente que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID de Cigna.

Reembolso por cuidado fuera de la red
Los pagos efectuados a los proveedores que no participan de tu red de Cigna están en línea con los estándares de la industria y se basan en los cargos del proveedor, una comparación con cargos de otros proveedores similares y los honorarios que se pagan habitualmente a un proveedor de la red por el mismo tipo de servicio cubierto, en la misma región geográfica y las tarifas de reembolso de Medicare. Los honorarios que Cigna le paga a un proveedor no participante se consideran el cargo máximo reembolsable. El proveedor fuera de la red podría facturarte la diferencia entre su cargo y el cargo máximo reembolsable, además de los deducibles, los copagos y el coseguro que correspondan.

Nombre de la red
Los clientes actuales siempre deben consultar la tarjeta ID de Cigna como ayuda para determinar el nombre de su red de Cigna y su plan de beneficios y para identificar los proveedores de cuidado de la salud que están dentro de la red de su plan. Si eres un cliente potencial, consulta el plan de beneficios y los nombres de las redes incluidas en tus materiales de la inscripción.

Proveedores de un establecimiento
Puedes recibir servicios para el cuidado de la salud en un centro de cuidado de la salud dentro de la red por parte de proveedores de ese centro (como anestesiólogos, médicos de salas de emergencias, radiólogos y laboratorios) que no formen parte de tu plan de salud. Podrías ser responsable del pago de la totalidad o parte de los costos de esos servicios fuera de la red además de los montos aplicables por copagos, coseguro, deducibles y servicios no cubiertos. Para obtener más información o determinar si un proveedor está dentro de la red, llama al número de teléfono del Servicio al cliente que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID.

Actualizaciones del directorio:
Nota: Este directorio en línea se actualiza seis días a la semana, excluyendo los días festivos, los domingos o las interrupciones por mantenimiento, actualización o cortes imprevistos del sistema.

Residentes de Oklahoma en cuanto a cobertura dental: DHMO for Oklahoma es un plan dental prepago de grupo del empleador. También puedes visitar dentistas fuera de la red Cigna Dental Care. Si lo haces, no se aplicarán los cargos indicados en el Patient Charge Schedule (PCS). Serás responsable del cargo habitual del dentista. Nosotros pagamos a los dentistas que no son parte de la red el mismo monto que pagaríamos a los dentistas de la red por los servicios cubiertos. Por supuesto, pagarás menos si visitas a un dentista de la red Cigna Dental Care. Llama al Servicio al Cliente de Cigna para obtener más información.

Actualizaciones del directorio
El directorio en línea se actualiza con frecuencia, así que visítalo periódicamente. Para obtener la información más actualizada de los proveedores de la red en tu zona, utiliza nuestro directorio en línea (Cigna.com o myCigna.com) o llama al Servicio al cliente de Cigna al número gratuito que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID de Cigna o al 800.244.6224. Además, consulta al proveedor de cuidado de la salud antes de programar una cita o recibir servicios para confirmar si participa de la red de Cigna.

Redes de proveedores
Al establecer sus redes, Cigna considera varios factores, incluidos, entre otros, los requisitos de adecuación de la red, los requisitos de estándares de acceso, la capacidad de cumplir con los estándares de acreditación de Cigna y las necesidades del mercado local.

Requisitos de autorización y referidos
Podría necesitarse una autorización o un referido para acceder a algunos proveedores.

REPORTAR INFORMACIÓN INCORRECTA

Si ves información incorrecta para un proveedor de cuidado de la salud, ayúdanos a mejorar tu experiencia reportándolo mediante alguna de las siguientes opciones:

Reportar por teléfono: Llama al (800) 244-6224

Reportar por correo electrónico:

Envía un mensaje de correo electrónico a:

Proveedores de cuidado médico: providerupdates@cigna.com
Proveedores de cuidado dental: DentalProviderDataManagementInbox@cigna.com
Proveedores de salud del comportamiento: BehavioralPDM@cigna.com
Proveedores de farmacia: Pharmacynetworkoperations@cigna.com

Incluye la siguiente información:

1. Médico, establecimiento u otra información del proveedor de cuidado de la salud tal como aparece en el directorio (nombre, dirección y especialidad)
2. La información que deseas que se corrija, como nombre, dirección, número de teléfono, etc.

¡Gracias! Cigna verificará la información que suministraste y se asegurará de que se corrija de manera adecuada.

Asistencia idiomática y acceso
Los registros del directorio incluyen los idiomas además del inglés (si es el caso) que habla el proveedor de cuidado de la salud o algún miembro del personal del consultorio que el proveedor haya identificado como un intérprete médico calificado. Si tienes dificultad para entender el inglés, ofrecemos servicios de asistencia idiomática e interpretación sin costo. Para obtener ayuda, llama al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID. Si no tienes o no encuentras tu tarjeta ID, llama al 1.800.244.6224.

Si tienes pérdida de la audición o del habla y usas un servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TRS) o un teléfono de texto (TTY), marca el número 711 para conectarte con un operador de TRS.

Esperamos que nuestros proveedores contratados cumplan con todos los requisitos federales aplicables para la accesibilidad, según lo especificado en la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés) y sus reglamentos. En general, la ley ADA requiere que los proveedores de cuidado de la salud ofrezcan a las personas con discapacidades acceso total e igualitario a sus instalaciones y servicios de cuidado de la salud. Sin embargo, puede haber algunas excepciones. Para asegurar de que el establecimiento de un proveedor responda a tus necesidades de acceso específicas, comunícate directamente con ese proveedor antes de programar una cita para obtener cuidado.

TRABAJAR CON TU MÉDICO
Sugerimos elegir un médico/proveedor de cuidado primario (PCP) para que sea tu proveedor de cuidado de la salud personal, ya que las leyes de Rhode Island requieren que Cigna te pida que tú y tus dependientes designen un proveedor de cuidado primario participante. Sin embargo, la designación de un proveedor de cuidado primario no puede ser un requisito de inscripción y el hecho de no designar un proveedor de cuidado primario no será causa de cancelación de la cobertura. Para proporcionar esta información, llama al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID de Cigna.

• Tu PCP puede servir como "sede central" de los cuidados de la salud básicos, tu fuente de asesoramiento y orientación.
• Tu PCP también coordina tu cuidado, desde los controles preventivos y el cuidado médico de rutina hasta el cuidado especializado y las hospitalizaciones.
• Rhode Island permite elegir un enfermero titulado practicante avanzado (ARNP, por sus siglas en inglés) como PCP. Según tu plan, podrías estar en condiciones de elegir un enfermero titulado practicante avanzado que esté certificado para ejercer en RI como tu PCP. El proveedor debe estar contratado por Cigna como médico/proveedor dentro de la red en RI para calificar como PCP.
• Cuando veas a un enfermero titulado practicante avanzado como tu PCP, solo pagarás el copago por PCP si tu plan tiene copagos o la visita estará sujeta al deducible y/o coseguro (dentro de la red) del plan médico en el cual estés inscrito. El copago es la cantidad que pagas por una consulta médica. El coseguro es la cantidad que pagas después de que el plan comience a pagar.
• Si necesitas ayuda para encontrar un enfermero titulado practicante avanzado en nuestra red para que sea tu PCP o tienes preguntas sobre el plan y el copago apropiado, comunícate al número de Servicio al cliente que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID.

Participantes de HMO

La inscripción en Cigna Healthcare of South Carolina, Inc. no asegura los servicios de un proveedor de cuidado de la salud de esta lista en particular. Si deseas recibir cuidado de proveedores de cuidado de la salud específicos, deberías comunicarte con la HMO para asegurarte de que ese proveedor en particular participe en Cigna Healthcare of South Carolina, Inc. a la fecha de tu inscripción. No hay ninguna garantía de que el proveedor continúe participando durante todo el período en que estés inscrito en Cigna Healthcare of South Carolina, Inc.

REPORTAR INFORMACIÓN INCORRECTA

Si ves información incorrecta para un proveedor de cuidado de la salud, ayúdanos a mejorar tu experiencia reportándolo mediante alguna de las siguientes opciones:

Reportar por teléfono: Llama al (800) 244-6224

Reportar por correo electrónico:

Envía un mensaje de correo electrónico a:

Proveedores de cuidado médico: providerupdates@cigna.com
Proveedores de cuidado dental: DentalProviderDataManagementInbox@cigna.com
Proveedores de salud del comportamiento: BehavioralPDM@cigna.com
Proveedores de farmacia: Pharmacynetworkoperations@cigna.com

Incluye la siguiente información:

1. Médico, establecimiento u otra información del proveedor de cuidado de la salud tal como aparece en el directorio (nombre, dirección y especialidad)
2. La información que deseas que se corrija, como nombre, dirección, número de teléfono, etc.

¡Gracias! Cigna verificará la información que suministraste y se asegurará de que se corrija de manera adecuada.

Información de acceso a la red (Para acceder a este archivo en inglés, haz clic con el botón derecho en el enlace, selecciona guardar enlace como... agrega la extensión de archivo .xlsx para descargar el archivo)

AVISO DE DERECHOS CON UN PLAN DE LA RED (PPO)

Aviso del Departamento de Seguros de Texas - Planes de proveedores preferidos

Tienes derecho a una red adecuada de proveedores preferidos (también conocidos como "proveedores de la red").

• Si crees que la red es inadecuada, puedes presentar una queja ante el Departamento de Seguros.
• Si utilizaste información del directorio sustancialmente imprecisa, podrías tener derecho a que se te pague un reclamo fuera de la red al nivel del porcentaje de reembolso dentro de la red y a que tus gastos de desembolso cuenten hacia tu deducible dentro de la red y el desembolso máximo.

En la mayoría de los casos, tienes derecho a obtener estimados con anticipación:

• De proveedores fuera de la red, de cuánto cobrarán por sus servicios.
• De tu aseguradora, de lo que ellos pagarán por los servicios.

Puedes obtener un directorio actual de proveedores preferidos en Cigna.com o llama al 1 (888) 992-4462 para obtener asistencia para encontrar proveedores preferidos disponibles. Si el directorio es sustancialmente impreciso, podrías tener derecho a que se te pague un reclamo fuera de la red al nivel de beneficios dentro de la red.

• Si estás recibiendo tratamiento de un proveedor o un hospital que no es un proveedor preferido, se te podría facturar lo que tu aseguradora no pague.

Si la cantidad que adeudas a un radiólogo, anestesiólogo, patólogo, médico del departamento de emergencias, neonatólogo o cirujano asistente de un hospital fuera de la red, incluida la cantidad que no pagó el administrador o la aseguradora, es superior a $500 (sin incluir tus responsabilidades por copago, coseguro y deducible) por los servicios recibidos en un hospital de la red, podrías tener derecho a que las partes participen en una teleconferencia y, si el resultado no es satisfactorio para ti, en una medicación obligatoria sin costo para ti. Puedes obtener más información sobre la mediación en el sitio web del Departamento de Seguros de Texas:
Tdi.texas.gov/consumer/cpmmediation.html

AVISO DE DERECHOS CON UN PLAN DE LA RED (EPO)

Aviso del Departamento de Seguros de Texas - Planes de proveedores exclusivos

Un plan de beneficios de proveedores exclusivos no ofrece beneficios por los servicios que recibes de proveedores fuera de la red, con excepciones específicas que se describen en tu póliza y a continuación.

Tienes derecho a una red adecuada de proveedores preferidos (conocidos como "proveedores de la red").

• Si crees que la red es inadecuada, puedes presentar una queja ante el Departamento de Seguros.

Si tu aseguradora aprueba un referido para servicios fuera de la red porque no hay un proveedor preferido disponible o si has recibido cuidado de emergencia fuera de la red, tu aseguradora debe, en la mayoría de los casos, resolver la factura del proveedor no preferido para que solo tengas que pagar los montos aplicables de coseguro, copago y deducible.

Puedes obtener un directorio actual de proveedores preferidos en Cigna.com o llama al 1.888.992.4462 para obtener asistencia para encontrar proveedores preferidos disponibles. Si utilizaste información del directorio sustancialmente imprecisa, podrías tener derecho a que se te pague un reclamo fuera de la red al nivel de beneficios dentro de la red.

Divulgación estatal introductoria de Open Access Plus (OAP) de Texas (en inglés)

Divulgación estatal introductoria de atención médica administrada de Texas (en inglés)

Mapas y directorios del área de servicio de Texas

Hay proveedores y centros de cuidado de la salud participantes en todas las áreas de servicios. Busca en listados específicos de estos directorios en inglés para ver las direcciones de los médicos y hospitales que participan en tu red.

Mapas del área de servicio de atención médica administrada de Texas
Texas East Open Access Flex Network
Texas Houston Flex Network POS
Texas Austin HMO POS
Texas Austin OA Flex Network
Texas Austin OA HMO POS
Texas Corpus Christi HMO
Texas Corpus Christi OA Flex Network
Texas Corpus Christi Open Access HMO
Dallas - Ft. Worth HMO
Dallas OA Flex Network POS
Dallas Open Access HMO/POS
Dallas Open Select HMO
El Paso OA Flex Network POS
TX - Golden Triangle HMO/POS
TX - Golden Triangle OA Flex Network
TX - Golden Triangle HMO/POS
TX - Houston HMO
TX - Houston Kelsey Seybold HMO
TX Houston OA Flex Network
TX Houston HMO/POS
TX San Antonio HMO/POS
TX San Antonio OA Flex Network POS
TX San Antonio HMO/POS
TX Waco HMO/POS
TX Waco Network/POS
TX Waco OA HMO/POS

Mapas del área de servicio de LocalPlus de Texas
Austin LocalPlus
North Texas LocalPlus
Houston LocalPlus

Mapas del área de servicio de Open Access Plus (OAP) y Organizaciones de proveedores preferidos (PPO) de Texas
Texas Western Open Access Plus
Texas Southern Texas PPO
Texas Southern Open Access Plus
Texas Northern PPO
Texas Northern Open Access Plus
Texas Western PPO

Hospitales
Cigna tiene relaciones con hospitales principales. Los siguientes hospitales participan en Cigna Open Access Plus Network.

AVISO: Aunque es posible que se te proporcionen o se te hayan proporcionado servicios de cuidado de la salud en un centro de cuidado de la salud que sea miembro de la red de Cigna que utiliza tu plan de beneficios de salud, es posible que médicos y otros profesionales del cuidado de la salud que no sean miembros de esa red te hayan proporcionado otros servicios profesionales en el centro o a través de él. Podrías ser responsable del pago de la totalidad o parte de los cargos de esos servicios profesionales que tu plan de beneficios de salud no paga o no cubre.

Cuidado de obstetras/ginecólogos para planes de la red y HMO
No necesitas un referido para tu obstetra/ginecólogo para un examen anual de bienestar de la mujer. Tu médico de cuidado primario (PCP) también puede brindarte cuidado de obstetricia/ginecología.

Puedes cambiar de PCP en cualquier momento, por cualquier motivo. Además, si tienes una enfermedad crónica, inhabilitante o que pone en riesgo tu vida, podrías solicitarle al director médico de Cigna que pida que tu especialista tratante se convierta en el coordinador de todo tu cuidado. Para que el director médico de Cigna apruebe esta solicitud, tu especialista debe participar en la red de Cigna y debe estar de acuerdo en convertirse en el coordinador de todo tu cuidado. Tu especialista debe estar de acuerdo en aceptar y cumplir con todos los requisitos y listados de pago para los PCP de Cigna y debe firmar tu solicitud. Si no estás satisfecho con la respuesta del director médico, puedes apelar la respuesta en conformidad con la Política de quejas de Cigna.

Kelsey Seybold
Información importante sobre el área metropolitana de Houston
Médicos de cuidado primario
Para elegir tu médico de cuidado personal (PCP), utiliza la siguiente lista de médicos de Kelsey-Seybold especializados en medicina familiar, medicina interna o pediatría. Recuerda que puedes seleccionar un médico diferente para cada miembro de tu familia. Puedes acceder directamente a cualquier especialista de Kelsey-Seybold Clinic (Kelsey-Seybold aparecerá debajo del nombre en la sección del especialista en el directorio), incluidos los obstetras/ginecólogos participantes, sin un referido de tu médico de cuidado primario. Sin embargo, se requiere un referido de un médico de Kelsey-Seybold para otros especialistas participantes.

Residentes de Texas en cuanto a cobertura dental: El tratamiento de condiciones ya en curso en la fecha de inicio de tu cobertura no está excluido si está cubierto de otro modo según tu Patient Charge Schedule (PCS).

Plan Cigna Dental Choice

En Texas, se hace referencia al producto asegurado ofrecido por CGLIC y CHLIC como "Plan Cigna Dental Choice". La(s) red(es) de Cigna Dental PPO es/son una referencia nacional a nuestra red; en Texas, esta(s) red(es) se utilizará(n) con el plan Cigna Dental Choice.

Especialistas
Para el cuidado de especialidad proporcionado por un médico de Kelsey-Seybold Clinic, no necesitarás un referido. (En este directorio, aparece _Kelsey-Seybold_ debajo del nombre de los especialistas de Kelsey-Seybold Clinic). Para el cuidado de especialidad proporcionado por un médico de Kelsey-Seybold Clinic, necesitarás un referido. En esas situaciones, tu PCP te recomendará un especialista participante afiliado a Kelsey-Seybold.

Para exámenes de bienestar de la mujer y exámenes obstétricos y ginecológicos, no necesitas un referido, y puedes visitar a cualquier obstetra/ginecólogo participante, incluidos aquellos que no son médicos de Kelsey-Seybold Clinic, en tanto participe en esta red. Consulta tu resumen de beneficios para obtener información acerca de los referidos u otros requisitos.

La mayor parte del cuidado hospitalario que no es de emergencia será proporcionado en St. Luke’s Episcopal Hospital, St. Luke’s Episcopal Hospital-The Woodlands, Methodist Willowbrook, Methodist Sugar Land, Clear Lake Regional, Woman’s Hospital of Texas (solo servicios de obstetricia/ginecología) y Texas Children’s Hospital.

CERTIFICACIÓN PREVIA
Nuestra meta consiste en asegurarnos de que tengas acceso al cuidado apropiado, en el entorno adecuado. Hemos establecido una amplia red de médicos y estamos continuamente contratando nuevos proveedores de cuidado de la salud para ayudar a asegurarnos de que tengas acceso a cuidado de proveedores de cuidado de la salud acreditados.

Tu plan podría requerir que elijas un médico de cuidado primario (PCP) para ti y tus dependientes cubiertos. Tu PCP es tu médico personal que puede coordinar tu cuidado médico y guardar tu historial médico. Si tu plan no requiere que elijas un PCP, todavía puedes elegir un PCP o un médico personal para ti y tus dependientes cubiertos para que ayude a coordinar el cuidado. Tu primera parada debería ser tu PCP o médico personal. Puede ayudar a determinar si necesitas cuidado de especialidad o una hospitalización.

¿Qué es la certificación previa?
La certificación previa es un proceso de revisión en el cual enfermeros, farmacéuticos y/o médicos de Cigna trabajan con tu médico para determinar:

• Si un procedimiento, tratamiento o servicio está cubierto por tu plan.
• Cuál será tu cobertura para un procedimiento, tratamiento o servicio si usas un proveedor de cuidado de la salud que no está en la red de Cigna.

¿Cómo funciona el proceso?
Tu plan podría requerir una certificación previa para admisiones hospitalarias y ciertos servicios ambulatorios. Cuando se requiere una certificación previa, un enfermero de Cigna evalúa la solicitud siguiendo pautas reconocidas a nivel nacional. Estas pautas son compatibles con sólidos procesos y principios clínicos y han sido desarrolladas con la participación de proveedores de cuidado de la salud en práctica. Los enfermeros de Cigna determinan qué servicios están cubiertos según tu plan y utilizando estas pautas. Cuando no hay pautas, se utilizan herramientas de recursos clínicos basadas en evidencia clínica.

En cualquier momento en que un enfermero de Cigna no pueda aprobar la cobertura por razones clínicas, el caso es referido a un médico de Cigna que considera cada caso individualmente. El médico de Cigna puede hablar con tu médico para obtener más información. Tu médico y tú recibirán una notificación por escrito si no se puede aprobar una solicitud para un número de certificación previa según la información que recibimos y los beneficios de tu plan.

¿Cuándo ocurre la revisión?
El proceso de revisión puede ocurrir en tres momentos diferentes:

• La revisión prospectiva es cuando Cigna recibe una solicitud antes de que recibas cuidado. Las determinaciones se toman en el transcurso de dos días hábiles luego de recibir toda la información necesaria. Tú y tu proveedor de cuidado de la salud recibirán una notificación verbal o electrónica y por correo postal.
• La revisión concurrente es cuando Cigna recibe una solicitud mientras estás recibiendo cuidado en un hospital, un centro de enfermería especializada o un centro de rehabilitación. Las determinaciones se toman en el transcurso de un día hábil luego de recibir toda la información necesaria. Tú y tu proveedor de cuidado de la salud recibirán una notificación verbal o electrónica y por correo postal.
• La revisión retrospectiva es cuando Cigna recibe una solicitud después de que has recibido cuidado. Las determinaciones relacionadas con estos servicios se toman en el transcurso de treinta días luego de recibir toda la información necesaria. Tú y tu proveedor de cuidado de la salud recibirán una notificación verbal o electrónica y por correo postal.

Si tu situación requiere que se tome una determinación de inmediato, Cigna realizará una revisión rápida. Esta determinación se tomará en el transcurso de un día hábil.

Médicos certificados determinarán las denegaciones de cobertura cuando el motivo de la denegación sean razones clínicas. Las cartas de denegación explicarán el motivo de la decisión y los detalles sobre cómo presentar información adicional y/o pasar al proceso de apelación, si no estás de acuerdo con la decisión sobre la cobertura.

Si tu médico forma parte de la red de Cigna, tiene la responsabilidad de comunicarse con Cigna para comenzar el proceso de certificación previa. Si ves a un médico que no forma parte de la red de Cigna, eres responsable de comunicarte con Cigna para iniciar el proceso de certificación previa. Es importante que revises tu plan de beneficios o que te comuniques con Cigna al número que aparece en tu tarjeta ID de Cigna para comprender qué servicios requieren certificación previa.

Residentes de Texas en cuanto a cobertura dental: El tratamiento de condiciones ya en curso en la fecha de inicio de tu cobertura no está excluido si está cubierto de otro modo según tu Patient Charge Schedule (PCS).

Requisitos de acceso para proveedores no contratados

Podrías tener derecho a la cobertura de servicios para el cuidado de la salud de los siguientes proveedores no contratados, si vives o resides dentro de un radio de 30 millas de camino pavimentado de los proveedores de la lista o si vives o resides más cerca de los proveedores de la lista que de los proveedores contratados de tu red. Ver la lista de proveedores (en inglés) [PDF]

Criterios de selección de la red
Cigna contrata médicos, hospitales y otros proveedores y establecimientos para que nuestros clientes puedan tener acceso a un cuidado asequible. Para construir nuestras redes, consideramos cuántos proveedores de cuidado primario y especializado hay en un área específica. También consideramos a los hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud en la zona. Así nos aseguramos de que haya suficientes proveedores dentro de la red disponibles para satisfacer tus necesidades de cuidado de la salud, para que no tengas que viajar lejos o perder mucho tiempo para llegar allí. Todos los médicos y hospitales deben cumplir también con ciertos requisitos de acreditación y acordar tarifas con nosotros antes de unirse a nuestra red. No usamos medidas relacionadas con la calidad o el costo ni la experiencia de los miembros para seleccionar inicialmente a los proveedores o las redes.

REPORTAR INFORMACIÓN INCORRECTA
Si ves información inexacta de un proveedor de cuidado de la salud (HCP), ayúdanos a mejorar tu experiencia informándolo mediante alguna de las siguientes opciones:

Reportar por teléfono: Llama al (800) 244-6224

Reportar por correo electrónico:

Envía un mensaje de correo electrónico a:

Proveedores de cuidado médico: providerupdates@cigna.com
Proveedores de cuidado dental: DentalProviderDataManagementInbox@cigna.com
Proveedores de salud del comportamiento: BehavioralPDM@cigna.com
Proveedores de farmacia: Pharmacynetworkoperations@cigna.com

Incluye la siguiente información:

Nombre, dirección y especialidad del HCP como aparece actualmente (esto nos permite identificar al HCP al que haces referencia) y la información que crees que es incorrecta, como nombre (ortografía), dirección, número de teléfono, si acepta pacientes nuevos o su participación en una red o plan de beneficios en particular.

Cigna verificará la información que envíes y se asegurará de que se corrija adecuadamente.

ASISTENCIA IDIOMÁTICA
Si tienes dificultad para entender el inglés, ofrecemos servicios de asistencia idiomática e interpretación sin costo. Para obtener ayuda, llama al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID. Si no tienes o no encuentras tu tarjeta ID, llama al 1.800.244.6224. Si tienes pérdida de la audición o del habla y usas un servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TRS) o un teléfono de texto (TTY), marca el número 711 para conectarte con un operador de TRS.

Si tienes dificultades para comunicarte en inglés, te ofrecemos asistencia idiomática e interpretación sin costo. Para obtener ayuda, comunícate con el número de Servicio al Cliente que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID. Si no tienes o no puedes encontrar tu tarjeta de identificación, llama al 1.800.244.6224. Si tienes pérdida de la audición o del habla y deseas usar el servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TRS) o un teléfono de texto (TTY), marca 711 para comunicarte con un operador del TRS.

Si tienes preguntas o necesitas ayuda para localizar un proveedor de cuidado de la salud, comunícate con el Servicio al Cliente al número de teléfono gratuito que aparece en tus materiales de inscripción o en tu tarjeta ID de Cigna. Si lo prefieres, puedes solicitar asistencia por parte de un representante clínico.

¿Qué es la administración de casos?
La administración de casos es cuando un enfermero de Cigna ayuda a coordinar los servicios entre los proveedores de cuidado de la salud y los diversos entornos de cuidado, como un hospital, centro de rehabilitación y tu hogar. El enfermero también te ayudará a identificar los recursos de la comunidad disponibles para los servicios que podrían no estar cubiertos por tu plan de beneficios o te brindará información sobre el cuidado de la salud. Si crees que podrían serte útiles los servicios de un enfermero administrador de casos de Cigna, llama al número que aparece en tu tarjeta ID de Cigna.

¿Qué es el manejo de enfermedades?
Cigna tiene programas para ayudarte con condiciones crónicas como enfermedad cardíaca, diabetes y asma. Para ingresar a un programa, puedes llamar, puedes recibir un referido de tu médico o responder tu cuestionario de Evaluación de salud personal con información sobre un problema crónico. Te llamaremos para hablar sobre tus necesidades, te enviaremos materiales de lectura o te ayudaremos a obtener más información acerca de tu condición en línea. Queremos que te sientas mejor y hagas más cada día. Si crees que los servicios de estos programas podrían serte útiles, llama al 1-800-Cigna24 (1.800.244.6224).

Referidos vigentes
Tú o tu PCP podrían pedir un referido vigente para un especialista o un centro de cuidado si tienes una condición o una enfermedad que:

• Requiere cuidado durante un período prolongado
• Pone en riesgo tu vida, es degenerativa o inhabilitante

Te daremos un referido vigente a uno de estos médicos si tu médico de cuidado primario (PCP) habla con el médico y el director médico del plan. Si ambos creen que el cuidado especial es médicamente necesario, se realizará un referido. Se pedirá y se revisará un plan de tratamiento.

Médico especialista que se desempeña como médico de cuidado primario por una condición que pone en riesgo la vida, es degenerativa o inhabilitante
En Vermont, un cliente puede, con la aprobación de Cigna, utilizar un especialista como PCP para una condición que pone en riesgo la vida, es degenerativa o inhabilitante. La solicitud debe incluir una declaración firmada del cliente solicitando que el especialista se desempeñe como PCP del cliente y una certificación del especialista de la necesidad médica de desempeñarse como el PCP del cliente.

Luego de recibida la documentación:

• Un director médico de Cigna valida la necesidad médica de la solicitud.
• Se toma una decisión en el transcurso de 10 días hábiles o menos luego de recibir la solicitud.
• Si se la aprueba, Cigna recibirá una declaración firmada del especialista aceptando la responsabilidad de desempeñarse como PCP del cliente, coordinar las necesidades de cuidado del cliente y aceptar la tarifa de pago contractual de un PCP para los servicios de cuidado primario.
• Si el director médico de Cigna deniega la solicitud de que un especialista se desempeñe como PCP del cliente, la notificación de denegación incluirá la o las razones de la denegación, los derechos de apelación y la confirmación de que la decisión fue tomada por un director médico de Cigna.
• Se notificará la decisión al cliente por escrito en el transcurso de 21 a 30 días hábiles.

Dirección postal:
Cigna
4100 International Pkwy
Suite 1010
Carrollton, TX 75007

Salud mental/uso de sustancias
Estos servicios y proveedores de cuidado de la salud también participan en Cigna.

Cigna cree que el cuidado requerido debe estar disponible para ti de manera oportuna. Sin embargo, podrías tener que esperar hasta 10 días hábiles para que te vea un terapeuta. Es importante señalar que la disponibilidad de un proveedor de cuidado de la salud para pacientes nuevos puede cambiar con frecuencia. Si sientes que necesitas ayuda más urgente o si necesitas ayuda para encontrar un proveedor de cuidado de la salud, llama al número de teléfono gratuito que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID.

Los servicios ambulatorios de rutina para la salud del comportamiento no están sujetos a una autorización previa. En general, los servicios de salud del comportamiento para pacientes hospitalizados y servicios ambulatorios que no sean de rutina están sujetos a autorización previa.

Si tu proveedor de servicios de salud mental o por uso de sustancias no aparece actualmente en este directorio, pregúntale a tu proveedor de cuidado de la salud si desea solicitar unirse a la red. Cualquier proveedor de cuidado de la salud dispuesto a cumplir con los términos y condiciones para la participación en la red de Cigna puede solicitar el estatus de contratado y quedar contratado después de cumplir la acreditación satisfactoriamente. Puedes encontrar la solicitud del proveedor y los términos y condiciones en línea: Evernorth Provider - Resources - Credentialing (Proveedor de Evernorth - Recursos - Acreditación)

TRABAJAR CON TU MÉDICO

Te sugerimos elegir un médico/proveedor de cuidado primario (PCP) para que sea tu proveedor de cuidado de la salud personal.

• Tu PCP puede servir como "sede central" de los cuidados de la salud básicos, tu fuente de asesoramiento y orientación.
• Tu PCP también coordina tu cuidado, desde los controles preventivos y el cuidado médico de rutina hasta el cuidado especializado y las hospitalizaciones.
• Vermont permite que médicos naturopáticos y enfermeros titulados practicantes avanzados (ARNP, por sus siglas en inglés) sean PCP. Dependiendo de tu plan, podrías tener la opción de elegir un médico naturopático o un enfermero titulado practicante avanzado certificado para ejercer en VT como tu PCP. El proveedor debe estar contratado por Cigna como médico/proveedor dentro de la red en VT para calificar como PCP.
• Cuando veas a un médico naturopático o un enfermero titulado practicante avanzado como tu PCP, solo pagarás el copago por PCP si tu plan tiene copagos o la visita estará sujeta al deducible y/o coseguro (dentro de la red) del plan médico en el cual estés inscrito. El copago es la cantidad que pagas por una consulta médica. El coseguro es la cantidad que pagas después de que el plan comience a pagar.
• Si necesitas ayuda para encontrar un médico naturopático o un enfermero titulado practicante avanzado en tu red o tienes preguntas sobre el plan y copago apropiado, comunícate con el Servicio al cliente al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID.

CERTIFICACIÓN PREVIA
Nuestra meta consiste en asegurarnos de que tengas acceso al cuidado apropiado, en el entorno adecuado. Hemos establecido una amplia red de proveedores de cuidado de la salud y estamos continuamente contratando nuevos médicos para ayudar a asegurarnos de que tengas acceso a cuidado de proveedores de cuidado de la salud acreditados.

Tu plan podría requerir que elijas un médico de cuidado primario (PCP) para ti y tus dependientes cubiertos. Tu PCP es tu médico personal que puede coordinar tu cuidado médico y guardar tu historial médico. Si tu plan no requiere que elijas un PCP, todavía puedes elegir un PCP o un médico personal para ti y tus dependientes cubiertos para que ayude a coordinar el cuidado. Tu primera parada debería ser tu PCP o médico personal. Puede ayudar a decidir si necesitas cuidado de especialidad o una hospitalización.

¿Qué es la certificación previa?
La certificación previa es un proceso de revisión en el cual enfermeros, farmacéuticos y médicos de Cigna trabajan con tu médico para decidir:

• Si un procedimiento, tratamiento o servicio está cubierto por tu plan.
• Cuál será tu cobertura para un procedimiento, tratamiento o servicio si usas un proveedor de cuidado de la salud que no está en la red de Cigna.

¿Cómo funciona el proceso?
Tu plan podría requerir una certificación previa para admisiones hospitalarias y ciertos servicios ambulatorios. Cuando se requiere una certificación previa, un enfermero de Cigna evalúa la solicitud siguiendo pautas reconocidas a nivel nacional. Estas pautas son compatibles con sólidos procesos y principios clínicos y han sido desarrolladas con la participación de proveedores de cuidado de la salud en práctica.

Los enfermeros de Cigna deciden qué servicios están cubiertos según tu plan y utilizando estas pautas.

Cuando no hay pautas, se utilizan herramientas de recursos clínicos basadas en evidencia clínica. En cualquier momento en que un enfermero de Cigna no pueda aprobar la cobertura por razones clínicas, el caso es referido a un médico de Cigna que considera cada caso individualmente. El médico de Cigna puede hablar con tu médico para obtener más información. Tu médico y tú recibirán una notificación por escrito si no se puede aprobar una solicitud para un número de certificación previa según la información que recibimos y los beneficios de tu plan.

¿Cuándo ocurre la revisión?
El proceso de revisión puede ocurrir en tres momentos diferentes:

• La revisión prospectiva es cuando Cigna recibe una solicitud antes de que recibas cuidado. Las decisiones se toman en el transcurso de dos días hábiles luego de recibir toda la información necesaria. Tú y tu proveedor de cuidado de la salud recibirán una notificación verbal o electrónica y por correo postal.
• La revisión concurrente es cuando Cigna recibe una solicitud mientras estás recibiendo cuidado en un hospital, un centro de enfermería especializada o un centro de rehabilitación. Las decisiones se toman en el transcurso de un día hábil luego de recibir toda la información necesaria. Tú y tu proveedor de cuidado de la salud recibirán una notificación verbal o electrónica y por correo postal.
• La revisión retrospectiva es cuando Cigna recibe una solicitud después de que has recibido cuidado. Las decisiones relacionadas con estos servicios se toman en el transcurso de treinta días luego de recibir toda la información necesaria. Tú y tu proveedor de cuidado de la salud recibirán una notificación verbal o electrónica y por correo postal.

Si tu situación requiere que se tome una decisión de inmediato, Cigna realizará una revisión rápida. Esta decisión se tomará en el transcurso de un día hábil.

Médicos certificados decidirán las denegaciones de cobertura cuando el motivo de la denegación sean razones clínicas. Las cartas de denegación explicarán el motivo de la decisión y los detalles sobre cómo presentar información adicional y/o pasar al proceso de apelación, si no estás de acuerdo con la decisión sobre la cobertura. Si necesitas más información sobre el proceso de apelación, puedes consultar tu Manual o el certificado o puedes comunicarte con Cigna al número que aparece en tu tarjeta ID.

Si tu médico forma parte de la red de Cigna, tiene la responsabilidad de comunicarse con Cigna para comenzar el proceso de certificación previa. Si ves a un médico que no forma parte de la red de Cigna, eres responsable de comunicarte con Cigna para iniciar el proceso de certificación previa. Es importante que revises tu plan o que te comuniques con Cigna al número que aparece en tu tarjeta ID de Cigna para comprender qué servicios requieren certificación previa.

¿Cómo obtengo la aprobación?
Si tu médico forma parte de la red de Cigna, tiene la responsabilidad de comunicarse con Cigna para comenzar el proceso de certificación previa. Si ves a un médico que no forma parte de la red de Cigna, eres responsable de comunicarte con Cigna para iniciar el proceso de certificación previa.

Si no puedes encontrar un proveedor de cuidado de la salud dentro de la red en tu área que pueda brindarte un servicio o un suministro que esté cubierto por este plan, debes llamar al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID para obtener autorización para la cobertura fuera de la red. Si obtienes aprobación para los servicios proporcionados por un proveedor de cuidado de la salud fuera de la red, esos servicios estarán cubiertos al nivel de la cobertura dentro de la red. Es importante que revises tu plan de beneficios o que te comuniques con Cigna al número que aparece en tu tarjeta ID de Cigna para comprender qué servicios requieren certificación previa.

La cobertura de los servicios realizados no está garantizada hasta que se hayan completado los requisitos de revisión de la utilización y se haya emitido una autorización. Consulta tu certificado para ver información sobre autorizaciones previas y las consecuencias si no se obtiene esa autorización, cómo buscar cobertura para servicios de proveedores fuera de la red o iniciar una queja.

REPORTAR INFORMACIÓN INCORRECTA

Si ves información incorrecta para un proveedor de cuidado de la salud, ayúdanos a mejorar tu experiencia reportándolo mediante alguna de las siguientes opciones:

Reportar por teléfono: Llama al (800) 244-6224

Reportar por correo electrónico:

Envía un mensaje de correo electrónico a:

Proveedores de cuidado médico: providerupdates@cigna.com
Proveedores de cuidado dental: DentalProviderDataManagementInbox@cigna.com
Proveedores de salud del comportamiento: BehavioralPDM@cigna.com
Proveedores de farmacia: Pharmacynetworkoperations@cigna.com

Incluye la siguiente información:

1. Información del médico, establecimiento o proveedor de cuidado de la salud tal como aparece en el directorio (nombre, dirección y especialidad)
2. La información que deseas que se corrija, como nombre, dirección, número de teléfono, etc.

¡Gracias! Cigna verificará la información que suministraste y se asegurará de que se corrija de manera adecuada.

Asistencia idiomática y acceso

Los registros del directorio incluyen los idiomas además del inglés (si es el caso) que habla el proveedor de cuidado de la salud o algún miembro del personal del consultorio que el proveedor haya identificado como un intérprete médico calificado. Si tienes dificultad para entender el inglés, ofrecemos servicios de asistencia idiomática e interpretación sin costo. Para obtener ayuda, llama al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID. Si no tienes o no encuentras tu tarjeta ID, llama al 1.800.244.6224.

Si tienes pérdida de la audición o del habla y usas un servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TRS) o un teléfono de texto (TTY), marca el número 711 para conectarte con un operador de TRS.

Si tienes dificultades para comunicarte en inglés, te ofrecemos asistencia idiomática e interpretación sin costo. Para obtener ayuda, comunícate con el número de Servicio al Cliente que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID. Si no tienes o no puedes encontrar tu tarjeta de identificación, llama al 1.800.244.6224. Si tienes pérdida de la audición o del habla y deseas usar el servicio de retransmisión de telecomunicaciones (TRS) o un teléfono de texto (TTY), marca 711 para comunicarte con un operador del TRS.

Esperamos que nuestros proveedores contratados cumplan con todos los requisitos federales aplicables para la accesibilidad, según lo especificado en la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés) y sus reglamentos. En general, la ley ADA requiere que los proveedores de cuidado de la salud ofrezcan a las personas con discapacidades acceso total e igualitario a sus instalaciones y servicios de cuidado de la salud. Sin embargo, puede haber algunas excepciones. Para asegurar de que el establecimiento de un proveedor responda a tus necesidades de acceso específicas, comunícate directamente con ese proveedor antes de programar una cita para obtener cuidado.

Referidos

Según tu plan de beneficios, es posible que se requieran referidos de tu PCP para que los servicios de cuidado de especialidad estén cubiertos a tu nivel máximo de beneficios (dentro de la red). Consulta tu folleto del plan o comunícate con el Servicio al Cliente al número de teléfono que aparece en la parte posterior tu tarjeta ID o al 1.800.244.6224 para obtener información.

Cuidado virtual/telemedicina/telesalud

La atención virtual (también conocida como telesalud o telemedicina) es el uso de tecnología para conectarse con un proveedor por video o teléfono a través de una computadora o un dispositivo móvil. Cigna cubre una variedad de servicios de atención virtual/telesalud/telemedicina. Para obtener información general, visita Servicios de atención virtual (telesalud) | Cigna. Si tienes preguntas sobre la cobertura, beneficios y disponibilidad de proveedores, llama al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID de Cigna o visita MyCigna.com.

Cigna cumple con los mandatos de telemedicina. Para obtener más información acerca de la telemedicina, consulta tu folleto del plan o comunícate con el Servicio al Cliente al número de teléfono que aparece en la parte posterior de tu tarjeta de identificación o al 1.800.244.6224.

Proveedores de tratamientos de afirmación de género

Si necesitas ayuda para encontrar un proveedor de tratamiento de afirmación de género en tu red, llama al número que aparece en tu tarjeta ID de Cigna.

Cuando busques servicios de sala de emergencias (ER)

Utiliza las siguientes listas (en inglés) para ver si el grupo de médicos de emergencias (ER, por sus siglas en inglés) que prestan servicio a nuestros hospitales participantes están dentro de la red. El costo para que recibas servicios de ER de un grupo de médicos de ER fuera de la red podría ser más alto, incluso si recibes los servicios en un hospital de la red.

Ver lista de grupo de médicos OAP/PPO WA ER
Ver lista de grupo de médicos LocalPlus WA ER

Historial de mala práctica profesional y sanciones disciplinarias

Para obtener más información acerca del historial de mala práctica profesional y las sanciones disciplinarias para un proveedor de cuidado de la salud, comunícate con el Servicio al cliente al número de teléfono que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID o al 1.800.244.6224.

Adecuación de la red

Puedes ver el Access Plan, según lo requiere la Ley de Adecuación y Acceso a la Red de Planes de Beneficios de Salud en línea en WV Medical Network Access Plan (en inglés) [PDF]. También puedes llamarnos al número que aparece en la parte posterior de tu tarjeta ID.

Aviso importante: Aviso a los clientes sobre el plan de proveedores preferidos

Te recomendamos que te comuniques con nosotros para verificar el estatus de los proveedores involucrados en tu cuidado, incluidos, por ejemplo, el anestesiólogo, radiólogo, patólogo, centros, clínicas o laboratorios cuando programes citas o procedimientos electivos para determinar si cada uno de los proveedores es participante o no participante. Esa información puede ayudarte a seleccionar a tus proveedores y probablemente afectará el copago, el deducible y el monto del coseguro aplicable al cuidado que recibas.

La información contenida en este directorio puede cambiar durante el año del plan. Comunícate con el Servicio al Cliente al número que aparece en tu tarjeta ID para obtener más información acerca de los proveedores participantes en tu red y las implicaciones, incluidas las financieras, si decides recibir tu cuidado de proveedores no participantes.