Copagos, deducibles y coseguros

¿Cómo funcionan los costos de desembolso?

Los copagos, los deducibles y el coseguro te permiten saber cuándo y cuánto puedes pagar por el cuidado de tu salud. Cigna Healthcare^SM* te ayuda a entender el significado de estos importantes términos relacionados con el cuidado de la salud.

Definiciones de copagos, deducibles y coseguros

Veamos en detalle qué significan estos términos, cómo trabajan en conjunto y en qué se diferencian.

Copagos

¿Qué es un copago?

Un copago es un cargo fijo que pagas en el momento en que visitas al médico o surtes un medicamento con receta. Por ejemplo, si te lastimas la espalda y vas a ver a tu médico o necesitas surtir el medicamento para el asma de tu niño, el monto que pagas para esa visita o medicamento es el copago.

El monto de tu copago está impreso en la tarjeta ID de tu plan de salud. Los copagos cubren tu parte del costo de la visita al médico o el medicamento.

¿Siempre tengo un copago? 

No necesariamente. No todos los planes usan copagos para compartir los gastos cubiertos. O bien, algunos planes pueden usar tanto copagos como un deducible/coseguro, según el tipo de servicio cubierto. Además, algunos servicios podrían estar cubiertos sin que tengas que pagar un costo de desembolso, como los chequeos anuales y algunos otros servicios de cuidado preventivo elegibles.¹

¿Cuándo debo pagar un copago? 

Un copago se paga en el momento de recibir el servicio.

¿Cómo puedo estimar mis costos de copago? 

No es necesario estimar tus costos de copago, ya que este monto es una tarifa predeterminada según tu plan de seguro de salud. Puedes ver esta monto en tu tarjeta ID.

Deducibles

¿Qué es un deducible y cómo funciona?

Un deducible es el monto que pagas cada año por la mayoría de los servicios médicos o medicamentos elegibles antes de que tu plan de salud comience a compartir el costo de los servicios cubiertos. Por ejemplo, si tienes un deducible anual de $2,000, deberás pagar los primeros $2,000 de tus costos médicos elegibles totales antes de que tu plan te ayude a pagar.

El deducible es independiente de la prima mensual que pagas. Después de pagar un deducible, sigues pagando tu prima mensual, pero los costos médicos están cubiertos (independientemente de los cargos por copago o coseguro).

¿Qué costos cuentan para el deducible?

Obtén más información acerca de qué costos cuentan para el deducible y cuáles no.

Los deducibles para cobertura familiar y cobertura individual son diferentes. Aun si tu plan incluye beneficios fuera de la red, el monto de tu deducible será generalmente mucho menor si vas a médicos y hospitales dentro de la red.

¿Cómo elijo el monto de deducible de cuidado de la salud?

Si normalmente gozas de buena salud y consideras que no necesitarás servicios médicos costosos durante el año, un plan con un deducible más alto y una prima más baja podría ser una buena opción para ti.

Por otro lado, supongamos que sabes que tienes una condición médica que necesitará atención. O que tienes una familia activa con niños que practican deportes. Un plan con un deducible más bajo y una prima más alta que pague un porcentaje mayor de tus costos médicos puede ser mejor para ti.

¿Cuál es la diferencia entre un deducible y un copago?

Según tu plan de salud, puedes tener un deducible y copagos.

Un deducible es el monto que pagas por la mayoría de los servicios médicos o medicamentos elegibles antes de que tu plan de salud comience a compartir los costos de los servicios cubiertos. Si tu plan incluye copagos, pagas el cargo fijo del copago en el momento en que recibes el servicio (en la farmacia o el consultorio del médico, por ejemplo).

Para los planes con deducible alto con cuentas de ahorro para la salud (HSA, por sus siglas en inglés), las reglas del IRS requieren que se alcance el deducible del plan antes de que se aplique algún copago o coseguro.

Coseguro

¿Qué es un coseguro?

El coseguro es una parte de los costos médicos que pagas después de haber alcanzado tu deducible. El coseguro es una forma de decir que tú y tu compañía de seguros pagan una porción de los costos elegibles que suman el 100%. Cuanto más alto sea tu porcentaje de coseguro, mayor será tu porción del costo.

¿Cómo puedo calcular mis costos de coseguro?

La cantidad que tengas que pagar por tu coseguro dependerá de la cantidad permitida que un proveedor puede facturar por su servicio.

Por ejemplo, algunos planes de salud tienen un coseguro de 80/20. Esto significa que tu coseguro es el 20 por ciento y pagas el 20 por ciento del costo de tus facturas médicas cubiertas. Tu plan de seguro de salud pagará el otro 80%.

Si alcanzas tu deducible anual en junio y necesitas una MRI en julio, está cubierta por el coseguro. Si los gastos cubiertos para una MRI son $2,000, y tu coseguro es el 20%, debes pagar $400 ($2,000 x 20%). Tu compañía de seguros o plan de salud paga los otros $1,600.

¿Qué no incluye un coseguro?

También eres responsable de pagar cualquier gasto que tu plan de salud no cubra, como gastos que excedan el cargo máximo reembolsable del plan.

¿Cuándo debo pagar un coseguro?

El coseguro se paga después de alcanzar el deducible.

¿Qué es el desembolso máximo?

El desembolso máximo es el monto máximo que puedes pagar por los gastos médicos cubiertos en un año. Este monto incluye el dinero que gastas en deducibles, copagos y coseguro. Cuando alcances tu desembolso máximo anual, tu plan de salud pagará tus costos médicos y de medicamentos recetados cubiertos por el resto del año.

Te damos un ejemplo.² Tienes un plan con un deducible anual de $3,000 y un coseguro del 20% con un desembolso máximo de $6,350. No tuviste gastos médicos en todo el año, pero luego necesitas una cirugía y algunos días en el hospital. El total de la factura del hospital puede ser de $150,000.

Pagarás los primeros $3,000 de tu factura del hospital como tu deducible. Luego, comienza tu coseguro. El plan de salud paga el 80% de tus gastos médicos cubiertos. Te corresponde pagar el 20% de esos gastos hasta alcanzar los $3,350 restantes de tu desembolso máximo anual de $6,350. Luego, el plan cubre el 100% de tus gastos médicos elegibles restantes para ese año calendario.

Según tu plan, los números pueden variar, pero lo importante es que entiendas cómo funciona. En este ejemplo, tu desembolso máximo de $6,350 es mucho menos que una factura de hospital de $150,000.

¿Cuál es la diferencia entre copagos y coseguro?

Con esta tabla podrás comparar y entender las diferencias entre copagos y coseguro.

* Ofrecido por Cigna Health and Life Insurance Company o sus afiliadas

En Utah, los planes los ofrece Cigna Health and Life Insurance Company

Ver los nombres de la compañía Cigna Healthcare

¹ Los planes pueden variar. Incluye servicios de cuidado preventivo elegibles dentro de la red. Algunos servicios de cuidado preventivo podrían no estar cubiertos, incluidas la mayoría de las inmunizaciones para viajar. Consulta los documentos del plan para ver una lista de servicios de cuidado preventivo cubiertos y no cubiertos.

² Los planes pueden variar. Revisa los documentos de tu plan para conocer los costos y detalles de tu cobertura según tu plan de salud específico.

La disponibilidad de los productos puede variar según la ubicación y el tipo de plan, y está sujeta a cambios. Todas las pólizas de seguro de salud y todos los planes de beneficios de salud tienen exclusiones y limitaciones. Revisa los documentos del plan o comunícate con un representante de Cigna Healthcare para conocer los costos y detalles de cobertura.

Todos los productos y servicios de Cigna Healthcare son proporcionados exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de The Cigna Group, entre ellas Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Illinois, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc., Cigna HealthCare of South Carolina, Inc., Cigna HealthCare of Texas, Inc. y Cigna Dental Health, Inc. En Texas, el producto dental asegurado que ofrecen CGLIC y CHLIC se conoce como el Plan Cigna Dental Choice y este plan utiliza la red nacional Cigna Dental PPO. En Utah, todos los productos y servicios son proporcionados por Cigna Health and Life Insurance Company (Bloomfield, CT).